Cum alege chirurgul între operația Whipple și pancreatectomia distală

Ce este pancreatectomia și de ce nu există „o singură operație"

Pancreasul este o glandă situată în spatele stomacului, în fața coloanei vertebrale; produce sucuri care ajută la digestia alimentelor și hormoni care controlează glicemia^[1]. Chirurgii împart organul în cap (partea de lângă duoden), corp și coadă, iar tipul de operație depinde de localizarea și de dimensiunea tumorii^[2]. Investigațiile imagistice nu arată întotdeauna exact cât de extinsă este boala, așa că uneori chirurgul face mai întâi o laparoscopie de stadializare: prin câteva incizii mici introduce o cameră video și instrumente subțiri, examinează pancreasul și organele din jur și poate preleva biopsii^[3].

Cea mai frecventă indicație pentru operația Whipple este cancerul, dar intervenția se face și pentru tumori benigne sau pentru pancreatita cronică^[4]. În pancreatita cronică, chirurgul poate opera pentru a elibera un canal pancreatic blocat sau pentru a scoate o porțiune de pancreas afectată ori infectată^[5]. Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei cronice sunt consumul mare de alcool și afecțiunile genetice ale pancreasului; mai rar, blocarea canalului pancreatic sau nivelurile mari de grăsimi ori de calciu în sânge^[6].

Operația Whipple: pentru boala din capul pancreasului

Procedura Whipple, numită medical pancreaticoduodenectomie, se face pentru tumorile din capul pancreasului^[2]. Este cea mai frecventă operație pentru îndepărtarea unui cancer din această zonă. Chirurgul scoate capul pancreasului (uneori și corpul), vezica biliară, o parte din intestinul subțire și din canalul biliar, ganglionii limfatici din jurul pancreasului și, uneori, o parte din stomac. Apoi atașează canalul biliar și pancreasul rămas de intestinul subțire, ca bila și enzimele digestive să ajungă în continuare în intestin, și reface continuitatea tubului digestiv^[3]. Rămâne suficient țesut pancreatic cât să producă sucuri digestive și insulină, dar pacientul poate avea nevoie de enzime digestive la mese^[2].

Este o operație foarte complexă, care cere un chirurg cu multă experiență, și are un risc relativ mare de complicații care pot pune viața în pericol. Recuperarea completă poate dura săptămâni sau luni^[3].

Pancreatectomia distală: pentru tumorile din corp și coadă

Pentru tumorile din corpul și coada pancreasului se face pancreatectomia distală: se îndepărtează corpul și coada pancreasului și, uneori, splina^[2]. Spre deosebire de operația Whipple, nu presupune scoaterea duodenului, a vezicii biliare sau a unor porțiuni din canalul biliar și din stomac, deci nici refacerea legăturilor acestora cu intestinul.

Pancreatectomia totală: când trebuie scos întregul organ

Într-un număr mic de cazuri se îndepărtează tot pancreasul, uneori împreună cu părți din organele din jur^[7]. În pancreatita cronică, această operație se ia în calcul la pacienții care nu se ameliorează cu alte tratamente; insulele pancreatice — grupurile de celule care produc hormoni, inclusiv insulina — pot fi recoltate din pancreasul scos și transplantate în ficat, unde încep să elibereze hormoni în sânge^[5].

Pentru că pancreasul produce atât sucurile digestive, cât și hormonii care controlează glicemia^[1], după îndepărtarea lui completă aceste funcții trebuie suplinite prin tratament, stabilit și urmărit de echipa medicală.

Deschisă, laparoscopică sau robotică: contează tehnica?

Operația Whipple se poate face deschis, printr-o incizie pe mijlocul abdomenului — abordarea cea mai folosită —, laparoscopic, prin incizii mici prin care se introduc instrumentele și o cameră, sau robotic, cu instrumente atașate unui dispozitiv condus de chirurg. Alegerea se face de la caz la caz: contează, de exemplu, dacă pacientul a mai fost operat pe pancreas și cum este așezată tumora față de vasele de sânge din jur^[3].

Un studiu clinic randomizat desfășurat în 14 centre din China, pe 656 de pacienți cu tumori pancreatice sau periampulare, a comparat operația Whipple laparoscopică cu cea deschisă. La 3 ani, supraviețuirea a fost similară, fără diferențe semnificative nici în calitatea vieții; operațiile laparoscopice au fost făcute de chirurgi cu experiență^[8]. O meta-analiză din 2024 a 16 studii care au comparat operația Whipple robotică cu cea deschisă nu a găsit diferențe în complicațiile pe termen scurt, în mortalitate sau în reinternări; abordarea robotică a fost asociată cu o spitalizare ceva mai scurtă și cu o supraviețuire ușor mai bună, dar și cu costuri mai mari. Autorii atrag atenția că datele provin din studii de cohortă, cu posibile erori de selecție, și că este nevoie de studii randomizate^[9].

Pentru pancreatectomia distală, un studiu randomizat mic, dintr-un singur centru (60 de pacienți, dintre care 54 incluși în analiza calității vieții), a găsit o calitate a vieții mai bună după operația laparoscopică decât după cea deschisă, cu unele diferențe menținute până la 2 ani^[10]. Și aici, tehnica se alege de la caz la caz.

Cum decide chirurgul care operație e potrivită

Planul de tratament ține cont de stadiul cancerului, de starea generală de sănătate și de preferințele pacientului^[2]. Operația cu intenție de vindecare se face doar dacă chirurgul consideră că poate îndepărta toată tumora, pentru că scoaterea doar a unei părți nu prelungește viața. Mai puțin de 1 din 5 cancere de pancreas par limitate la pancreas în momentul diagnosticului, și nici acestea nu pot fi toate îndepărtate complet^[3].

Uneori imagistica arată că tumora poate fi scoasă, dar în timpul operației chirurgul constată că nu este posibil și oprește intervenția^[2]. Alteori poate continua cu o operație mai mică, al cărei scop este ameliorarea sau prevenirea simptomelor, de exemplu a blocării canalului biliar ori a intestinului^[3]. Pentru că recuperarea după operațiile pe pancreas poate dura mult, contează și starea generală a pacientului^[7].

Riscurile și de ce contează experiența centrului

Rezultatele operației Whipple depind mult de locul unde se face. Potrivit Societății Americane de Cancer, în spitalele mici sau la chirurgii cu mai puțină experiență până la 15% dintre pacienți pot muri din cauza complicațiilor chirurgicale, în timp ce în centrele de cancer, la chirurgi experimentați, sub 5% dintre pacienți mor ca urmare directă a operației. De aceea se recomandă ca intervenția să fie făcută de un chirurg care efectuează multe astfel de operații, într-un spital unde se fac frecvent^[3].

Printre complicațiile urmărite după operația Whipple se numără fistula pancreatică (scurgerea de suc pancreatic la nivelul legăturii dintre pancreas și intestin), golirea întârziată a stomacului și sângerarea de după operație^[4]. Dacă splina a fost scoasă odată cu pancreasul, medicul va explica ce măsuri de prevenire a infecțiilor sunt necesare după această operație.

Supraviețuirea după cancerul de pancreas depinde de stadiul bolii la diagnostic și de alți factori, printre care cât de complet a putut fi îndepărtată tumora. În Statele Unite, supraviețuirea relativă la 5 ani este de 44% când boala e limitată la pancreas, 17% când s-a extins la structurile sau ganglionii din jur și 3% când există metastaze la distanță (pacienți diagnosticați între 2015 și 2021). Cifrele sunt estimări pe grupuri mari, nu pot prezice evoluția unei anumite persoane, iar pacienții diagnosticați acum pot avea o perspectivă mai bună, pentru că tratamentele se îmbunătățesc; medicul poate explica ce înseamnă ele în fiecare caz^[11].

Recuperarea și nutriția după operație

După operația Whipple, malnutriția este un risc, din cauza amplorii intervenției și a frecvenței complicațiilor. În primele zile, alimentația se poate face pe gură, printr-o sondă plasată în intestin sau intravenos. O recenzie sistematică Cochrane din 2025 (17 studii randomizate, 1.897 de participanți) a comparat aceste variante: alimentația printr-o sondă în intestin (jejunostomie) probabil scurtează spitalizarea cu aproximativ 1,6 zile față de nutriția exclusiv intravenoasă, fără diferențe clare în complicații. În ansamblu, dovezile au fost de certitudine scăzută sau foarte scăzută, așa că nicio metodă nu poate fi recomandată ferm ca superioară celorlalte^[4].

Pe termen lung, operațiile pe pancreas pot duce la insuficiență pancreatică exocrină: intestinul nu mai poate digera complet alimentele din cauza lipsei de enzime pancreatice. Se poate manifesta prin balonare, crampe sau dureri abdominale și diaree și poate duce la malnutriție; se tratează cu enzime pancreatice luate la mese, iar medicul sau dieteticianul pot recomanda mese mici și dese^[12]. După cancerul de pancreas, mulți pacienți au nevoie de enzime sub formă de capsule, iar o echipă de medici și nutriționiști poate ajuta la menținerea greutății^[13].

Concluzii

Tipul de pancreatectomie nu este o alegere arbitrară: depinde de locul și de dimensiunea bolii în pancreas și de posibilitatea de a o îndepărta complet. Operația Whipple se face pentru boala din capul pancreasului, pancreatectomia distală pentru cea din corp și coadă, iar pancreatectomia totală rămâne rezervată unui număr mic de cazuri. Contează și tehnica, și experiența echipei care operează. Discuția cu chirurgul despre tipul exact de operație, riscuri și recuperare — inclusiv nevoia posibilă de enzime digestive sau de tratament pentru glicemie — face parte din pregătirea pentru o intervenție de această amploare.