Operația de paratiroide: când e nevoie și cum decurge paratiroidectomia

Ce este hiperparatiroidismul și de ce se ajunge la operație

Glandele paratiroide sunt patru formațiuni mici, cât un bob de mazăre, așezate lângă glanda tiroidă, la baza gâtului. Deși numele lor seamănă cu al tiroidei, cele două glande nu au legătură între ele — paratiroidele au un singur rol, acela de a produce hormonul paratiroidian (PTH), care menține echilibrul calciului din organism^[1]. PTH acționează în trei locuri: eliberează calciu din oase, ajută intestinul să absoarbă mai mult calciu din alimentație și determină rinichii să rețină calciul în loc să îl elimine prin urină^[1].

În hiperparatiroidismul primar, una sau mai multe glande paratiroide devin hiperactive și secretă PTH în exces. Rezultatul este o creștere a calciului din sânge, care poate subția oasele și poate duce la calculi renali; calciul crescut ar putea contribui și la alte probleme, precum hipertensiunea arterială sau dificultățile de concentrare, deși această legătură este încă studiată^[1]. În aproximativ 8 din 10 cazuri, cauza este un adenom — o formațiune benignă apărută pe o singură glandă; în majoritatea celorlalte cazuri, excesul de PTH provine din două sau mai multe adenoame sau din mărirea tuturor celor patru glande (hiperplazie)^[1]. Foarte rar, cauza este un cancer paratiroidian^[2].

Boala este una dintre cele mai frecvente afecțiuni hormonale — în Statele Unite apar anual aproximativ 100.000 de cazuri noi, femeile sunt afectate de 3-4 ori mai des decât bărbații, iar cel mai des sunt afectate persoanele între 50 și 60 de ani^[1]. Modul în care boala este descoperită s-a schimbat mult în ultimele decenii: în țările dezvoltate, de când dozarea calciului a intrat în analizele de rutină, cea mai frecventă formă de prezentare este cea fără simptome^[3].

Cum se manifestă și cum se pune diagnosticul

Mulți pacienți cu hiperparatiroidism nu au simptome sau au doar simptome ușoare și află de boală întâmplător, în urma unor analize făcute pentru altceva^[4]. Când apar, semnele sunt adesea nespecifice și ușor de pus pe seama altor cauze^[2]: oboseală, slăbiciune musculară, dureri (mai ales articulare), lipsa poftei de mâncare, greață, constipație, dureri de burtă, sete accentuată, urinare frecventă, stare de tristețe^[4]. În formele mai severe pot apărea vărsături și confuzie^[1].

Diagnosticul pornește de la un test de sânge, care arată un nivel crescut al calciului și al PTH; uneori PTH este doar în partea de sus a intervalului normal, deși, la un calciu crescut, ar trebui să fie scăzut^[1]. Există și o formă mai nou recunoscută, hiperparatiroidismul primar normocalcemic, în care PTH este crescut, dar calciul rămâne persistent normal — un diagnostic de excludere, pentru care trebuie verificate mai întâi alte cauze posibile ale creșterii PTH^[3]. După confirmarea bolii, medicul recomandă de obicei o măsurare a densității osoase (pentru a evalua pierderea de calciu din oase), investigații pentru depistarea calculilor renali (ecografie sau radiografie abdominală) și, uneori, colectarea urinei pe 24 de ore^[1][2].

Când se recomandă cu adevărat operația

Intervenția chirurgicală de îndepărtare a glandei sau glandelor bolnave — paratiroidectomia — este singurul tratament care vindecă boala și reușește acest lucru la aproximativ 95 din 100 de pacienți operați^[2]. Ea este recomandată tuturor pacienților cu boală simptomatică, iar pacienții fără simptome care îndeplinesc criteriile din ghiduri ar trebui și ei să fie evaluați pentru operație^[3]. Printre factorii pe care îi cântărește chirurgul se numără vârsta, nivelul calciului din sânge și din urină și prezența simptomelor^[5]. Chiar și pacienții considerați „asimptomatici" ar trebui verificați pentru calculi renali sau fracturi vertebrale, pentru că mulți dintre ei se dovedesc, la o investigare mai atentă, a avea deja o formă simptomatică a bolii^[3].

Pentru pacienții care nu vor să fie operați, la care operația nu este momentan potrivită din cauza altor boli sau care nu îndeplinesc criteriile de operație, există și o variantă medicamentoasă: un medicament care scade nivelul calciului din sânge, alături de tratamente care protejează oasele la cei cu osteoporoză^[4][3]. Aceste medicamente tratează o parte dintre efectele bolii, dar nu o vindecă — vindecarea o poate aduce doar operația^[2]. Pacienții cu o formă ușoară, fără simptome, cu calciul doar ușor crescut și cu oase și rinichi normali pot să nu aibă nevoie de operație; în cazul lor, calciul și funcția rinichilor se verifică la fiecare 6 luni, iar radiografia abdominală și măsurarea densității osoase după 1-2 ani^[2].

Pregătirea și localizarea preoperatorie a glandei bolnave

Glandele paratiroide sunt foarte mici, așa că înainte de operație se fac investigații care arată exact unde se află glanda bolnavă: de obicei ecografie și tomografie computerizată, iar uneori o scintigrafie paratiroidiană (o investigație care marchează țesutul hiperactiv cu o cantitate foarte mică de substanță radioactivă)^[5]. Localizarea poate fi dificilă mai ales atunci când adenomul este mic, situat într-o poziție neobișnuită (ectopică) sau când sunt afectate mai multe glande^[6]. Cu o localizare bună, mulți pacienți pot beneficia de o operație minim invazivă, printr-o singură incizie mică, uneori doar cu sedare ușoară și anestezie locală, în loc de anestezie generală^[2].

Înainte de operație, pacientul trebuie să spună chirurgului sau asistentei ce medicamente ia, inclusiv suplimente și produse din plante cumpărate fără rețetă, și dacă este sau ar putea fi însărcinată. În săptămâna dinaintea intervenției i se poate cere să întrerupă temporar medicamentele care subțiază sângele; chirurgul îi spune ce medicamente să ia în ziua operației, pe care le înghite cu puțină apă, și de la ce oră nu mai are voie să mănânce și să bea^[5].

Cum decurge intervenția

În operația clasică, pacientul este sub anestezie generală, iar chirurgul face o incizie de 5-10 cm în centrul gâtului, sub mărul lui Adam, caută toate cele patru glande paratiroide și le îndepărtează pe cele bolnave^[5]. În operația minim invazivă, incizia are 2,5-5 cm, pe o singură parte a gâtului, iar intervenția durează în jur de o oră^[5]. Operația țintită pe o singură glandă, ghidată de investigațiile imagistice și de dozarea PTH în timpul operației, este eficientă când boala afectează o singură glandă, în timp ce explorarea ambelor părți ale gâtului este esențială când sunt afectate mai multe glande^[7]. Testul de sânge făcut chiar în timpul operației arată dacă au fost îndepărtate toate glandele bolnave^[5]. În cazurile rare în care trebuie scoase toate cele patru glande, o parte dintr-una este transplantată în mușchii antebrațului sau ai gâtului, ca organismul să poată menține în continuare un nivel sănătos al calciului^[5]. La majoritatea pacienților, glanda mărită nu revine, iar simptomele bolii dispar în prima lună după operație^[2].

Riscurile intervenției

Ca orice operație, paratiroidectomia are riscuri generale — sângerare, cheaguri de sânge, infecție, reacții la medicamente sau probleme de respirație legate de anestezie^[5]. Cel mai frecvent, calciul din sânge poate scădea prea mult pentru scurt timp după operație, situație ușor de tratat cu medicamente^[2]. Riscurile specifice includ^[5]:

• hipoparatiroidismul — glandele rămase nu mai produc suficient PTH, iar calciul scade la valori periculoase;
• afectarea nervilor care mișcă corzile vocale, cu voce răgușită sau mai slabă, temporar sau permanent;
• lezarea glandei tiroide sau nevoia de a scoate o parte din ea;
• dificultăți de respirație, rare, care de obicei dispar în câteva săptămâni sau luni.

Cea mai frecventă cauză a hipoparatiroidismului este chiar lezarea glandelor paratiroide în timpul unei operații la nivelul gâtului; atunci când apare, de obicei sunt necesare suplimente de calciu și vitamina D toată viața, cu analize de sânge regulate^[8]. Rezultatele cele mai bune — vindecare la peste 97% dintre pacienți, cu puține complicații — sunt raportate atunci când operația este făcută de chirurgi cu experiență^[7], iar o echipă chirurgicală experimentată este considerată esențială pentru o operație care vindecă boala^[6].

Recuperarea și viața după operație

Adesea, pacienții pot pleca acasă chiar în ziua operației^[5]; după operația minim invazivă fără anestezie generală, externarea se face de obicei după câteva ore^[2]. În prima zi pot fi recomandate lichide și alimente moi, iar zona operată trebuie ținută curată și uscată. Activitățile obișnuite se reiau în câteva zile, iar vindecarea completă durează aproximativ 1-3 săptămâni^[5]. Pentru că în primele zile calciul poate scădea, unii pacienți primesc suplimente de calciu, care se iau exact după indicațiile medicului, iar calciul din sânge se verifică periodic prin analize^[5].

Chirurgul trebuie anunțat dacă, în primele 24-48 de ore, apar amorțeli sau furnicături în jurul gurii — un semn de calciu scăzut^[5]. Calciul scăzut se poate manifesta și prin furnicături sau senzație de arsură în degete și pe față, dureri, rigiditate sau spasme musculare; când scade mult, poate provoca convulsii și tulburări grave de ritm cardiac, care se tratează în spital^[8]. Dacă apare o convulsie sau bătăi neregulate ale inimii, sunați imediat la 112. Medicul trebuie anunțat și în caz de febră peste 38,3°C, durere care nu trece sau se accentuează, vărsături continue, roșeață, umflare, sângerare sau secreții urât mirositoare la nivelul plăgii^[9].

La marea majoritate a pacienților, operația vindecă boala, iar controalele ulterioare urmăresc tocmai confirmarea acestei vindecări. Operația aduce și îmbunătățirea densității osoase și a calității vieții^[7].

Concluzii

Hiperparatiroidismul primar este astăzi depistat, cel mai frecvent, printr-o analiză de sânge de rutină, înainte de apariția simptomelor. Paratiroidectomia rămâne singura soluție care tratează cauza bolii, nu doar consecințele ei, iar cu o localizare bună a glandei afectate, mulți pacienți beneficiază de o intervenție minim invazivă, cu externare rapidă și recuperare în câteva săptămâni. Decizia de a opera se ia împreună cu medicul endocrinolog și chirurgul, pe baza analizelor de sânge, a densității osoase și a stării rinichilor, iar verificarea calciului în perioada de după operație este o parte firească a recuperării, nu un semn că ceva a mers greșit.