Când calculii biliari ajung în canalul biliar principal

Ce este coledocolitiaza

Vezica biliară este un organ mic din partea de sus a abdomenului, care ajută la digestia alimentelor^[1]. Când bila conține prea mult colesterol, prea multă bilirubină sau prea puține săruri biliare, se pot forma pietre mici și dure, numite calculi biliari^[2]. Majoritatea oamenilor care au calculi biliari nu au simptome^[1]. Problema apare atunci când un calcul migrează din vezică și ajunge în canalul biliar principal (coledocul) — tubul îngust care duce bila spre intestin. Prezența unui calcul acolo se numește coledocolitiază^[3].

Principalul factor de risc este existența calculilor biliari, dar coledocolitiaza poate apărea și la persoanele cărora li s-a scos deja vezica biliară^[3].

Cine este expus riscului și de ce apar acești calculi

Riscul de a dezvolta calculi biliari, și implicit de a ajunge cu unul dintre ei în canalul biliar principal, crește după vârsta de 40 de ani, este mai mare la femei, la persoanele cu obezitate, la cele cu o dietă bogată în grăsimi și săracă în fibre, precum și la cele care slăbesc foarte rapid, de exemplu după o operație de slăbire^[1],[2]. Riscul este mai mare și la persoanele cu diabet zaharat sau cu boala Crohn^[1]. Aproximativ 1 din 7 persoane diagnosticate cu calculi biliari va dezvolta la un moment dat și un calcul în canalul biliar principal^[3]. Calculii biliari în sine sunt frecvenți: în Statele Unite îi au 10-15% dintre adulți, iar aproape 80% dintre ei sunt descoperiți întâmplător și nu dau simptome^[4].

Cum se manifestă și când reprezintă o urgență

Atât timp cât calculul nu blochează canalul, de multe ori nu apar simptome. Când blocajul se produce, apare durere în partea de sus a abdomenului, în dreapta sau la mijloc. Durerea durează de obicei cel puțin 30 de minute, poate fi constantă și intensă, iar uneori iradiază spre spate, în zona omoplatului drept. Se pot adăuga febră, îngălbenirea pielii și a albului ochilor (icter), greață, vărsături, lipsa poftei de mâncare și scaune decolorate, de culoarea argilei^[3].

Dacă bila rămasă în canal se infectează, apare colangita acută — o infecție a căilor biliare care reprezintă o urgență și poate pune viața în pericol^[5].

O durere de burtă care durează mai mult de 30 de minute cere un consult medical în aceeași zi. Semnele care cer sunat la 112 sau prezentare imediată la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) sunt: durere bruscă și puternică în abdomen, durere care se extinde spre spate și e însoțită de vărsături, febră mare sau frisoane, și îngălbenirea pielii sau a albului ochilor (icter). În aceste situații nu conduceți singur până la spital^[1]. Blocajul produs de calculi poate duce și la inflamația pancreasului (pancreatită acută)^[1]; calculii biliari sunt de altfel principala cauză a pancreatitei acute, răspunzători de aproximativ jumătate din cazuri^[6]. Netratate, blocajul și infecția căilor biliare pot pune viața în pericol, dar rezultatele sunt bune atunci când problema este recunoscută și tratată din timp^[3].

Cum se pune diagnosticul

Medicul pornește de la istoricul simptomelor și de la un examen clinic, apoi recomandă analize de sânge — care pot arăta semne de inflamație sau infecție a căilor biliare, vezicii biliare, pancreasului sau ficatului — și teste imagistice^[2]. Prima investigație imagistică este de regulă ecografia^[4], iar pentru localizarea exactă a calculilor din canalul biliar se pot folosi tomografia computerizată, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) — considerată cea mai precisă metodă neinvazivă — ecografia endoscopică sau, atunci când se anticipează nevoia unui tratament în aceeași ședință, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)^[3],[7].

Tratament: ERCP și operația de colecist

Spre deosebire de calculii din vezica biliară care nu dau simptome și adesea nu necesită tratament, calculii găsiți în canalul biliar principal sunt unul dintre motivele pentru care se recomandă tratament^[1]. Scopul tratamentului este înlăturarea blocajului din canal^[3].

Pentru calculul din coledoc, procedura standard este ERCP — o combinație de endoscopie digestivă superioară și radiografie, în care medicul introduce prin gură un endoscop subțire, prevăzut cu cameră video, până la nivelul duodenului, de unde poate ajunge la deschiderea canalului biliar^[7]. Deschiderea canalului biliar este apoi lărgită, pentru ca pietrele să poată trece^[1]. Procedeul se numește sfincterotomie: o mică incizie în mușchiul canalului biliar principal, care permite trecerea sau scoaterea calculilor^[3]. Procedura se face sub sedare sau, uneori, sub anestezie generală, iar medicul poate cere ca pacientul să nu mănânce și să nu bea până la 8 ore înainte^[7].

Calculii biliari se formează în vezica biliară, iar tratamentul principal al bolii este operația de îndepărtare a vezicii biliare (colecistectomia)^[1], pentru majoritatea pacienților pe cale laparoscopică^[4]. Când calculii au provocat o pancreatită (pancreatită biliară) ușoară, operația se recomandă în aceeași internare; în formele severe ea se amână, iar momentul optim nu este încă clar stabilit^[6].

ERCP nu este singura cale: căile biliare blocate pot fi drenate și printr-o puncție prin piele și ficat (colangiografie transhepatică percutanată), printr-o tehnică ce combină puncția cu ERCP („rendez-vous”) sau prin operație^[5].

Riscurile procedurilor și ce urmează după tratament

Complicațiile posibile ale ERCP sunt pancreatita, infecția căilor biliare sau a vezicii biliare, sângerarea, perforația canalelor sau a duodenului și reacțiile la sedative. Ele apar la aproximativ 5-10% dintre proceduri, iar persoanele care le fac au adesea nevoie de tratament în spital^[7]. Medicul discută înaintea procedurii despre medicamentele pe care le ia pacientul, în special aspirina, anticoagulantele și antiinflamatoarele nesteroidiene, deoarece unele pot necesita ajustare temporară^[7]. Pentru că se folosește sedare, este nevoie ca cineva să conducă pacientul acasă după procedură^[7].

Colangita acută se tratează în spital, cu antibiotice începute cât mai devreme și cu drenarea rapidă a căilor biliare^[5].

După ERCP, pacientul rămâne de obicei 2-6 ore în spital, până trece efectul sedativelor; unii rămân peste noapte. Pentru scurt timp pot apărea balonare, greață sau durere în gât, iar medicul poate recomanda doar lichide clare în următoarele 4-6 ore^[7]. Durerea abdominală, cu sau fără febră, sau îngălbenirea pielii apărute după tratament sunt motive de a lua legătura cu medicul^[3], iar semnele de urgență descrise mai sus cer prezentare imediată la UPU.

Concluzii

Un calcul biliar ajuns în canalul biliar principal nu este ceva de ignorat sau de tratat doar cu analgezice la domiciliu. Durerea abdominală care durează peste 30 de minute, febra sau îngălbenirea pielii sunt semnale care cer evaluare medicală promptă, pentru că blocajul căilor biliare poate evolua spre infecție sau pancreatită. Vestea bună este că, recunoscută și tratată la timp, coledocolitiaza are de cele mai multe ori o evoluție bună, iar tratamentul combină de obicei ERCP pentru eliberarea canalului biliar cu operația de scoatere a vezicii biliare.