Operația de uter (histerectomie)

Histerectomia este intervenția chirurgicală de îndepărtare a uterului, recomandată ca unic tratament în cazul tumorilor maligne uterine, sau ca alternativă terapeutică, în cazul celorlalte afecțiuni uterine necanceroase.

În cazul afecțiunilor neoplazice ginecologice, histerectomia este asociată ovarectomiei și anexectomiei și aceasta pentru a împiedica extinderea procesului canceros prezent la nivelul uterului la ovare sau trompele uterine.

Histerectomia se adresează cu predominanță femeilor care nu-și doresc păstrarea fertilității și se impune de urgență în cazul afecțiunilor ginecologice care pot pune în pericol viața bolnavei, precum hemoragiile uterine severe și necontrolabile, neoplasmul de col uterin, neoplasmul de endometru, etc.

În prezent, datorită metodelor terapeutice chirurgicale inovative minim-invazive, histerectomia clasică este tot mai rar utilizată în practica ginecologică. [1], [2]

Indicațiile histerectomiei

Histerectomia este recomandată de către medicii ginecologi în cazul bolnavelor diagnosticate cu următoarele tipuri de afecțiuni:

• Hemoragiile uterine masive apărute în timpul menstruațiilor sau în timpul sarcinii (care pot duce la instalarea rapidă a șocului hemoragic)
• Endometrioza
• Fibroamele uterine
• Durerea pelvină cronică apărută în unor afecțiuni ginecologice
• Prolapsul uterin
• Cancerul endometrial
• Cancerul de col uterin. [3], [4], [5]

Tipuri de histerectomie

În practica ginecologică există trei tipuri de histerectomii prin intermediul cărora este îndepărtat uterul. Acestea sunt reprezentate de histerectomia totală, histerectomia subtotală și histerectomia radicală.

• Histerectomia totală presupune îndepărtarea uterului și a colului uterin.
• Histerectomia subtotală, „parțială” sau „supracervicală” presupune doar îndepărtarea corpului uterin, cu păstrarea colului. Principalele avantaje ale acestui tip de histerectomie constau în faptul că riscul de apariție a infecțiilor intraoperatorii și postoperatorii, riscul de sângerare postoperatorie și riscul de lezare a căilor urinare sunt mult mai reduse, iar perioada de recuperare este mult mai scurtă față de histerectomia totală.
• Histerectomia radicală presupune îndepărtarea corpului uterin, a colului uterin, a ovarelor, a trompelor uterine și a ganglionilor limfatici aflați în vecinătatea acestora. Acest tip de histerectomie este recomandată în cazul neoplasmului de col uterin, în cazul endometriozei sau în cazul neoplasmului endometrial.

Alegerea tipului de histerectomie se realizează de către medicul ginecolog aflat în colaborare cu bolnava în cauză. La alegerea tipului de histerectomie trebuie să se țină cont de vârsta bolnavei în cauză și de dorința acesteia de a mai avea copii, de afecțiunea ginecologică a acesteia și de eventualele comorbidități.

Conform datelor din literatura de specialitate, histerectomia subtotală este cel mai frecvent practicată în secțiile chirurgicale de ginecologie, cu toate că majoritatea medicilor de specialitate recomandă histerectomia totală ca fiind intervenția chirurgicală optimă în cazul diferitelor afecțiuni uterine.

Spre deosebire de tipurile de histerectomie, tehnicile chirurgicale în cadrul histerectomiei fac referire la modul în care este îndepărtat uterul. În litratura de spcialitate sunt descrise patru tehnici chirurgicale prin intermediul cărora poate fi îndepărtat uterul. Acestea sunt reprezentate de următoarele:

• histerecomia abdominală
• histerectomia vaginală
• histerectomia vaginală laparoscopică
• histerectomia supracervicală laparoscopică.

În continuare vom descrie fiecare din cele patru tehnici chirurgicale prin intermediul cărora poate fi efectuată histerectomia:

Histerectomia abdominală

Presupune efectuarea unei incizii de dimensiuni mai mari la nivelul peretelui abdominal, care permite un acces mult mai larg asupra organelor pelvine și îndepărtarea ovarelor și a trompelor uterine în asocierea uterului.

Histerectomia abdominală este recomandată în următoarele circumstanțe:

• în cazul fibroamelor uterine voluminoase, a căror dimensiuni depășesc 20 de cm și sunt localizate în apropierea unor vase de sânge importante
• în cazul uterelor voluminoase
• în cazul aderențelor pelvine
• în cazul endometriozei severe
• în cazul tumorilor ovariene care nu au putut fi diagnosticate în antecedente prin intermediul ecografiei pelvine
• în cazul depistării cancerului endometrial, cancerului de col uterin sau cancerului ovarian.

Principalele avantaje ale histerectomiei abdominale constau în faptul că această tehnică chirurgicală permite o bună vizibilitate și un acces mai larg asupra organelor pelvine, permite îndepărtarea uterelor voluminoase, a zonelor extinse de endometrioză și a aderențelor și nu necesită anestezie pentru o perioadă îndelungată de timp.

Ca orice tehnică chirugicală, histerectomia abdominală prezintă însă și câteva dezavantaje, precum perioada de spitalizare și de recuperare mai lungă față de histerectomia vaginală, prezența durerii și a cicatricilor postoperatorii și costurile mai ridicate față de histerectomia vaginală.

Histerectomia vaginală

Constă în efectuarea unei incizii la nivelul unuia dintre pereții vaginali, prin intermediul căreia poate fi eliminat uterul și chiar ovarele și trompele uterine.

Histerectomia vaginală este recomandată în cazul fibroamelor uterine de dimensiuni reduse sau moderate și în cazul hemoragiilor uterine, dar sunt contraindicate în cazul uterelor de dimensiuni voluminoase, în cazul endometriozei sau a cancerului uterin.

Principalul avantaj al histerectomiei vaginale constă în faptul că perioada de recuperare postoperatorie este foarte redusă. Pe lângă aceasta, mai este faptul că histerectomia vaginală nu lasă în urmă cicatrici abdominale și nu este dureroasă.

Printre dezavantajele histerectomiei vaginale se numără necesitatea experienței și a preciziei chirurgicale (dat fiind faptul că riscul de lezare a organelor aflate în vecinătate este mult mai mare față de histerectomia abdominală), lipsa de acces la nivelul structurilor pelvine de dimensiuni mai mari (precum uterele sau fibroamele uterine voluminoase) și imposibilitatea apelării la această tehnică chirurgicală în cazul endometriozei, a adenomiozei, a cancerului uterin sau a aderențelor.

Histerectomia vaginală laparoscopică

Presupune efectuarea unor multiple incizii la nivelul peretelui abdominal și a unei incizii la nivelul peretelui vaginal, prin intermediul căreia sunt introduse laparoscopul și alte instrumente chirurgicale, diferite față de cele utilizate în cadrul primelor două tehnici operatorii.

Prin intermediul histerectomiei vaginale laparoscopice uterul este detașat de ligamentele învecinate și evacuat prin intermediul inciziei vaginale. De asemenea, această tehnică chirurgicală permite îndepărtarea ovarelor, a trompelor uterine sau a altor organe aflate în regiunea pelvină.

Histerectomia vaginală laparoscopică este recomandată în următoarele circumstanțe:

• în cazul bolnavelor nulipare (care nu au născut niciodată)
• pentru îndepărtarea ovarelor în același timp operator cu extirparea uterului
• în cazul fibroamelor uterine și a uterelor de dimensiuni reduse sau medii
• pentru îndepărtarea aderențelor localizate la nivelul uterului, a ovarelor și a trompelor uterine
• pentru îndepărtarea endometriozei.

Avantajele histerectomiei vaginale laparoscopice constau în faptul că această tehnică chirrugicală permite examinarea tuturor organelor aflate la nivelul regiunii pelvine, permite îndepărtarea endometriozei, a aderențelor și a zonelor infectate, este mai puțin dureroasă, cicatricile postoperatorii sunt mult mai reduse față de histerectomia abdominală, iar timpul de spitalizare și de recuperare a bolnavei este mult mai scurt comparativ cu histerectomia abdominală.

Principalul dezavantaj al histerectomiei vaginale laparoscopice constă în faptul că această tehnică chirugicală necesită personal specializat. Pe lângă aceasta, mai trebuiesc luate în calcul și alte aspecte, precum costurile mult mai ridicate comparativ cu celelalte tehnici chirurgicale, riscul crescut de apariție a leziunilor iatrogene și necesitatea conversiei acestei tehnici chirurgicale la histerectomia abdominală, în cazul în care medicul observă intraoperator zone extinse de endometrioză, de aderențe sau în cazul decelării unor zone afectate de procesul canceros.

Histerectomia supracervicală laparoscopică

Presupune efectuarea unor incizii multiple la nivelul peretelui abdominal, prin intermediul cărora vor fi introduse, în regiunea pelvină, laparoscopul și celelalte instrumente chirugicale necesare. Cu ajutorul acestor, uterul este fragmentat și este îndepărtat, cu păstrarea colului uterin.

Datorită metodei de fragmentare a organului care urmează să fie îndepărtat, această tehnică chirurgicală poate fi practicată chiar și în cazul uterelor și a fibroamelor uterine de dimensiuni mari.

Avantajele histerectomiei supracervicale laparoscopice constau în faptul că această tehnică chirurgicală este inovativă și minim-invazivă, care lasă cicatrici mult mai reduse comparativ cu histerectomia vaginală sau abdominală, cu durere și sângerare extrem de reduse, care necesită o perioadă de spiralizare și de recuperare mult mai redusă comparativ cu tehnicile descrise anterior.

Dezavantajele acestei tehnici chirurgicale constau în faptul că este necesară prezența unui personal medical cu experiență, costurile sunt mai ridicate, riscul de producere a leziunilor intraoperatorii accidentale este mai mare, iar în anumite circumstanțe poate fi necesară convertirea ei la histerectomia abdominală (în cazul uterelor voluminoase sau a leziunilor uterine extinse). [1], [2], [3], [4], [5]

Complicațiile histerectomiei

În literatura de specialitate, complicațiile apărute în urma efectuării histerectomiei sunt împărțite în complicații minore și complicații majore. În practica medicală complicațiile majore ale histerectomiei sunt înregistrate extrem de rar, într-o proporție de 0,5%.

Complicațiile majore ale histerectomiei sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• lezarea vezicii urinare
• lezarea intestinelor
• tulburări ale funcției cardiace sau pulmonare, induse de substanțele anestezice
• hemoragii masive intraoperatorii, cu risc crescut de șoc hemoragic în absența transfuziilor sangvine precoce
• embolie pulmonară
• formarea hemotoamelor la nivelul plăgii (caz în care se impune drenaj chirugical)
• dehiscența plăgii chirurgicale
• nevoia de a modifica tipul de incizie intraoperator.

Conform datelor din literatura de specialitate, rata apariției complicațiilor majore în urma histerectomiei clasice este de 6%, iar rata de apariție a complicațiilor majore în urma histerectomiei laparoscopice este de 11%.

Cu toate că, în practica medicală, cazurile de complicații majore posthisterectomie sunt foarte rare, literatura de specialitate amintește faptul că rata femeilor care au necesitat o transfuzie sangvină în urma efectuării unei histerectomiiclasice este de 2,5%, iar în urma unei histerectomii laparoscopice a fost de 4,6%.

Complicațiile minore ale histerectomiei sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• infecții postoperatorii
• febră
• pierderi mari de sânge, care impun transfuzia sangvină
• formarea hematoamelor la nivelul plăgii chirugciale, ce necesită drenaj
• dificultăți la urinare
• formarea aderențelor la nivelul regiunii pelvine
• instalarea prematură a menopauzei
• slăbirea musculaturii pelvine și a ligamentelor care susțin vezica urinară, vaginul și rectul. [1], [2], [3], [4], [5]