Operația de inimă - infarct

Autor: Dr. Purtan Teodora Actualizat la 14-07-2022, 290 vizualizări

Infarctul miocardic este o afecțiune cardiovasculară severă caracterizată prin necroză miocardică (alterarea și ulterior distrugerea țesutului miocardic), secundară întreruperii spontane a fluxului sangvin la nivelul unei artere coronare mari, cel mai frecvent prin intermediul unui tromb și mai rar prin intermediul unor emboli. Cel mai frecvent, tromboza arterelor coronare care duce la infarct apare în evoluția unei leziuni aterosclerotice preexistente. Printre factorii de risc favorizanți ai leziunilor aterosclerotice se numără alimentația hipercalorică, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, creșterea în greutate (supraponderabilitatea, obezitatea), hipertensiunea arterială, diabetul zaharat.

 

În etiopatogenia infarctului miocardic mai pot fi descrise și alte afecțiuni care, prin prezență, pot facilita apariția acestuia. Acestea sunt vasculitele coronariene, traumatismele arterelor coronare, disecția de aortă cu extindere la nivelul arterelor coronare, spasmul coronarian prelungit, endocardita infecțioasă, tumorile cordului stâng, emboli proveniți de la nivelul trombozelor venoase profunde.

 

Manifestările clinice specifice infarctului miocardic sunt durerea precordială de tip anginos (cu caracter constrictiv și iradiere în mandibulă, la nivelul brațelor sau în spate) cu o durată de peste 30 de minute, care nu cedează în repaus sau la administrarea de nitroglicerină, dispnee, senzația de slăbiciune, palpitații, transpirații reci, paloare, confuzie, grețuri, vărsături. În anumite cazuri mai severe poate apărea sincopa sau senzația de oboseală extremă. La examinarea clinică a bolnavului cu infarct miocardic, acesta poate prezenta tahicardie sau bradicardie, tensiune arterială normală, crescută sau scăzută, regurgitare mitrală, frecătură pericardică și raluri de stază.

 

Diagnosticul de infarct miocardic se pune pe baza semnelor și simptomelor clinice prezentate anterior, cooborate cu rezultatele obținute în urma efectuării unor investigații paraclinice, precum electrocardiograma (care indică în infarctul miocardic creșterea amplitudinii undelor electrice T și supradenivelarea segmentului ST), determinarea markerilor de necroză miocardică (troponinele cardiace T și I, care în acest context sunt crescute), dozarea creatinfosfokinazei și a izoenzimei MB (care sunt crescute în contextul infarctului miocardic), ecocardiografia, angiografia coronariană, imagistica nucleară, tomografia computerizată și rezonanța magnetică.

 

Tratamentul infarctului miocardic administrat la locul de preluare a bolnavului (domiciliu, loc de muncă, etc.) constă în efectuarea reperfuziei miocardice. Aceasta din urmă constă în restabilirea fluxului coronarian la nivelul arterei coronare obstrucționate prin intermediul angioplastiei coronariene sau farmacologic, prin intermediul medicamentelor fibrinolitice (Alteplaza, Reteplaza, Tenecteplaza). By-pass-ul aortocoronarian este o alternativă la angioplastia coronariană, atunci când anatomia coronariană nu se pretează acestei ultime proceduri.

 

Tratamentul infarctului miocardic administrat în spital constă în antitrombotice (precum Aspirină, inhibitori ai receptorilor P2Y12 precum Clopidogrel, anticoagulante precum heparină nefracționată, enoxaparină, bivalirudină), beta-blocante (precum Propanolol, etc.), antialdosteronice (Eplerenonă), inhibitori de conversie ai angiotensinei (Captopril, Enalapril, etc.), nitrați, hipolipidemiante (Atorvastatină, Rosuvastatină, etc.) și blocante a canalelor de calciu (Amiodaronă, Diltiazem, etc.).

 

Atât angioplastia coronariană, cât și by-pass-ul aortocoronarian, sunt două intervenții chirurgicale de combatere a infarctului miocardic administrate în faza prespital de tratament a acestei afecțiuni. [1], [2], [3], [4], [5]

 

Recomandări ale operației de infarct miocardic

Angioplastia coronariană este o procedură chirurgicală minim invazivă care presupune dilatarea arterei coronare obstrucționate prin intermediul unui balon sau a unui stent. Angioplastia coronariană este recomandată ca tratament de elecție pentru reperfuzia arterelor coronare în contextul infarctului miocardic.

 

By-pass-ul aortocoronarian este o procedură chirurgicală care presupune îndepărtarea fragmentului vascular coronarian obstrucționat și înlocuirea sa cu o grefă vasculară preluată dintr-o altă regiune anatomică a corpului. By-pass-ul aortocoronarian este utilizat ca o alternativă la angioplastia coronariană, atunci când aceasta din urmă nu poate fi realizată din cauza anatomiei coronariene, în cazul șocului cardiogen și în caz de apariție a complicațiilor mecanice ale infarctului miocardic și are drept scop restabilirea fluxului sangvin la nivelul arterei coronare obstrucționate.

 

Trebuie reținut însă faptul că, în cazul bolnavilor cu afecțiuni cardiovasculare multiple, diagnosticați cu infarct miocardic, se recomandă efectuarea angioplastiei coronariene și ulterior, după stabilizarea clinică a bolnavului, by-pass-ul aortocoronarian. [1], [2], [3], [4], [5]

 

Pregătirea preoperatorie a operației de infarct miocardic

Bolnavii care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale de angioplastie coronariană sau by-pass aortocoronarian, vor fi internați pe secția clinică de cardiologie intervenționale, vor fi supuși unor investigații imagistice (precum electrocardiograma și ecocardiografia) și le vor fi recoltate probe sangvine pentru determinarea analizelor de sânge (hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui). Alături de examinarea funcției cardiace, se recomandă evaluarea funcției renale, hepatice, tiroidiene și efectuarea unui examen neurologic amănunțit. Toate aceste investigații au drept scop evaluarea statusului biologic al bolnavului, pentru a preveni apariția unor complicații în timpul sau după efectuarea operației de infarct miocardic.

 

Cu aproximativ două săptămâni înainte de efectuarea uneia dintre procedurile chirurgicale pentru corectarea infarctului miocardic, se recomandă întreruperea fumatului și a consumului de alcool. În cazul femeilor, se recomandă întreruperea administrării de anticoncepționale orale. Cu 12 ore înainte de efectuarea uneia dintre cele două proceduri chirurgicale pentru corectarea infarctului miocardic se recomandă întreruperea consumului de alimente și de lichide. [2], [3], [4], [5]

 

Modul de desfășurare a operației de infarct miocardic

Angioplastia coronariană se realizează sub anestezie locală. Pe tot pacursul desfășurării procedurii chirurgicale, se recomandă monitorizarea funcțiilor vitale (frecvența cardiacă și respiratorie, tensiunea arterială, diureza și saturația în oxigen a sângelui periferic). Prin intermediul enei incizii efectuate la nivelul membrului superior, a încheieturii mâinii (prin intermediul arterei radiale) sau la nivelul membrului inferior (prin intermediul arterei femurale), se montează un tub mic de plastic prin intermediul căruia se introduce un cateter dotat la capete cu cameră video (care permite monitorizarea desfășurării procedurii chirurgicale la monitorul la care acesta este conectat) și cu un balonaș sau cu un stent, care este poziționat ulterior la niveul segmentului arterial ocluzionat. După montarea în regiunea anatomică corespunzătoare, balonașul se umflă pentru dilatarea vasului obstrucționat. Stenturile utilizate în cadrul angioplastiei coronare, pentru dilatarea arterei coronare obstrucționate, pot fi confecționate din oțel, aliaje de nichel, titan sau cobalt-crom și sunt acoperite cu polimeri la nivelul cărora sunt absorbite anumite substanțe medicamentoase cu rol anticoagulant sau antiinflamator. Aceste medicamente au drept scop prevenirea reobstrucționării arterei coronare afectate.

 

În urma încheierii angioplastiei coronariene, se scoate cateterul și tubul de plastic prin intermediul căruia acesta a fost introdus și se realizează hemostaza locală, la locul puncționării, prin aplicarea locală a unui pansament compresiv, care va fi menținut timp de aproximativ 24 de ore.

 

Spre deosebire de angioplastia coronariană, by-pass-ul aortocoronarian se realizează sub anestezie generală. Pe toată durata desfășurării intervenției chirurgicale, bolnavul este intubat, respirat artificial și conectat la aparatura medicală specială, pentr monitorizarea funcțiilor vitale (frecvență cardiacă, frecvență respiratorie, tensiune arterială, diureză și saturație în oxigen a sângelui peiferic).

 

By-pass-ul aortocoronarian presupune deschiderea cutiei toracice (prin intermediul procedurii de sternotomie mediană), pensarea arterei aortepentru a limita fluxul de sânge la nivelul cordului, administrarea medicamentelor cardioplegice pentru întreruperea funcției de pompă a cordului și trecerea bolnavului pe aparat de circulație extracorporeală. În acest mod, prin limitarea fluxului sangvin la nivelul circulației centrale (cardiace), medicul poate îndepărta segmentul de arteră coronară obstrucționată și îl poate înlocui cu o grefă arterială (de preferat) sau venoasă, prelevată de la bolnav. Ulterior, după realizarea procedurii chirurgicale cordul este repornit, la nivelul spațiului pleural și în mediastin sunt poziționate tuburi de dren care vor asigura drenajul sângelui acumulat la acest nivel, sternul este legat, iar inciziile efectuate în regiunea anatomică respectivă vor fi suturate. [2], [3], [4], [5]

 

Îngrijirea postoperatorie în cazul angioplastiei coronariene

În urma efectuării angioplastiei coronariene, deasupra locului puncționării se aplică un pansament steril (care va fi schimbat ulterior la un interval cuprins între 12 și 24 de ore), iar bolnavul trebuie menținut în repaus la pat pentru o scurtă perioadă de timp. În caz de eșec a manevrelor de hemostază compresivă, se recomandă aplicarea la locul puncționării a unui sistem hemostatic (precum AngioSeal).

 

Se recomandă monitorizarea continuă a funcțiilor vitale în primele 24 de ore de la efectuarea angioplastiei coronariene. În urma efectuării angioplastiei coronariene se recomandă repetarea analizelor de sânge, a electrocardiogramei și a unei coronarografii. Perioada de internare în cazul angioplastiei coronariene este scurtă, cuprinsă între 24 și 48 de ore. În caz de apariție a durerii la locul puncționării, se recomandă administrarea de antialgice.

 

În prima săptămână de la efectuarea angioplastiei coronariene, se recomandă efectuarea efortului fizic intens. În primele 6-12 luni de la efectuarea angioplastiei coronariene, se recomandă administrarea de antiagregante plachetare (precum Aspirină și Clopidogrel).

 

În cazul by-pass-ului aortocoronarian, în urma finalizării procedurii chirurgicale, bolnavul va fi poziționat într-un salon de anestezie terapie intensivă, unde va fi monitorizat în permanență, prin măsurarea, cu ajutorul aparaturii speciale, a frecvenței cardiace, a frecvenței respiratorii, a tensiunii arteriale, a diurezei, a saturației în oxigen a sângelui periferic și a funcțiilor neurologice.

 

Este absolut necesară efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene, pentru evaluarea funcției ventriculului și montarea unui cateter venos central, pentru administrarea în perioada postoperatorie a agenților vasoactivi și a celorlalte substanțe medicamentoase necesare și pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.

 

În cazul evoluției favorabile a statusului bolnavului în urma efectuării by-pass-ului aortocoronarian, la aproximativ șase ore de la efectuarea procedurii chirurgicale se poate realiza extubarea bolnavului.

 

Trebuie reținut faptul că în perioada postoperatorie este absolut necesară combaterea durerilor prin administrarea de antialgice și a constipației. Spre deosebire de angioplastia coronariană, durata de spitalizare în cazul bolnavilor supuși unui by-pass aortocoronarian este mult mai îndelungată. [2], [3], [4], [5]

 

Complicații ale operației de infarct miocardic

Riscul de apariție a complicațiilor în timpul sau după efectuarea operației de infarct miocardic se corelează cu vârsta bolnavului în cauză și starea sa de sănătate (prezența altor comorbidități crește riscul de apariție a complicațiilor).

 

Printre posibilele complicații ale angioplastiei se numără următoarele aspecte patologice:

  • tulburări de ritm
  • lipotimie
  • hematoame formate la locul puncționării
  • reacții de hipersensibilitate față de substanțele anestezice administrate sau față de substanțele medicamentoase aflate în componența stentului
  • hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie.

 

Complicațiile care pot apărea în urma efectuării by-pass-ului aortocoronarian sunt mult mai severe comparativ cu cele apărute în cazul angioplastiei coronariene:

  • disfuncția mușchiului cardiac
  • tamponada cardiacă
  • disecția de aortă
  • complicațiile cerebrovasculare
  • infecțiile de tract respirator
  • insuficiența renală acută.

 

Pe lângă acestea, mai pot apărea reacții de hipersensibilitate față de substanța anestezică administrată, hemoragia intraoperatorie sau postoperatorie și eșecul restabilirii funcției de pompă a cordului în urma administrării medicației cardioplegice. [2], [3], [4], [5]

Bibliografie:
1. Victor Stoica, Viorel Scripcariu, COMPENDIU DE SPECIALITĂȚI MEDICO-CHIRURGICALE vol.I, Editura Medicală, București, 2018
2. Coronary angioplasty and stents, link: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/coronary-angioplasty/about/pac-20384761
3. Coronary angioplasty and stent insertion , link: https://www.nhs.uk/conditions/coronary-angioplasty/
4. Coronary Artery Bypass Graft Surgery, link: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/coronary-artery-bypass-graft-surgery
5. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG), link: https://cardiacsurgery.ucsf.edu/conditions--procedures/coronary-artery-bypass-grafting-(cabg).aspx
Alte articole:
Trimite(Share) pe Facebook
Mergi sus
Trimite linkul pe Whatsapp