Operația de tromboflebită

Afecțiune a sistemului cardio-vascular, tromboflebita se manifestă prin inflamarea pereților venoși și formarea unor cheaguri de sânge (trombi) care obturează parțial sau total venele, provocând uneori embolii (blocarea bruscă a unui vas de sânge). Procesul inflamator al vaselor sangvine poate să apară în cazul formării trombilor prin coagulare intravenoasă sau înaintea apariției acestora.

Inflamația sau trombii pot să apară în orice zonă a sistemului circulator, de cele mai multe ori însă, tromboflebita este localizată la nivelul membrelor inferioare.

În situația în care tromboflebita apare la membrele inferioare, venele gambei sunt primele la care se instalează procesul inflamator, după care acesta se poate extinde la venele femurale și cele iliace. Venele afectate determină tipul de tromboflebită și anume: superficială sau profundă.

Tromboflebita superficială: trombii sunt situați în pereții venelor subcutanate și produc inflamarea acestora. La palpare, zona prezintă un cordon tare și dureros. Pacientul va acuza disconfort și durere în timpul mersului și/sau în repaus. Tromboflebita nu reprezintă un pericol imediat pentru pacient, dar în anumite situații venele afectate pot genera infecții sau deteriorări ale țesutului învecinat (uneori necroză) datorită circulației periferice defectuoase.

Tromboflebită profundă, sau obturarea venelor musculare, reprezintă un risc major pentru pacient, întrucât trombii se pot desprinde de peretele venos, migrează și în final pot provoca embolie pulmonară, infarct miocardic sau atac cerebral vascular. Se remarcă dureri la nivelul gambei sau a musculaturii plantare însoțite de creșterea temperaturii locale și stare febrilă, mersul este dificil și uneori poate să apară șchiopătura, stări de anxietate și tahicardie.

O formă particulară a acestei afecțiuni, o reprezintă tromboflebita varicoasă, ce apare în urma complicațiilor varicelor. Deoarece principala complicație este embolia, face parte din boala tromboembolică. În evoluție, stadiul inițial de flebotromboză este de scurtă durată (5 - 6 zile), cheagul aderă slab la peretele venos, însă prezintă tendința de producere a emboliilor, faza ulterioară, de tromboflebită apare atunci când trombul este aderent la peretele venos, deci mai puțin emboligen.
Metodele de diagnosticare utilizate se bazează pe examene paraclinice și anume: ecografia Doppler, Flebografia, tomografie computerizată cu/fără substanță de contrast. (1, 2, 6)

Cel mai frecvent, tromboflebita superficială se rezolvă spontan. Pentru durere, se recomandă analgezice ușoare precum aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene. Dacă tromboflebita este extinsă și severă, se indică flebectomia segmentelor implicate. Formele foarte severe sunt tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat și menținerea sa în această poziție, pentru a favoriza circulația normală a sângelui și aplicarea de comprese umede calde. Se folosesc cu succes ciorapii elastici și sticlele cu apă caldă. În unele forme de tromboflebită se poate apela la heparinoterapie. (6)

Atunci când aceste metode de tratament nu dau rezultate satisfăcătoare sau când evoluția bolii o impune, se apelează la tratamentul chirurgical, în special atunci când există vene varicoase.

Intervenția chirurgicală

Metodele de intervenție chirurgicală sunt diferite în funcție de localizarea tromboflebitei, acuitatea, prevalența procesului inflamator și starea pacientului. Persistența și extinderea procesului patologic impune de cele mai multe ori excizia venei. (5)

Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie locală. Aceasta presupune în general înlăturarea porțiunii de venă afectată, porțiune în care s-a dezvoltat un tromb - trombectomie.

În cazul formei de tromboflebită iliofemurală, se descoperă printr-o incizie vena femurală în locul unde s-a instalat procesul patologic, după care se realizează trombectomia. Ca și instrumentar, se utilizează sonda Fogarty (sondă specială la care este atașat în capăt un balonaș ce se introduce în sistemul venos (sau arterial) la distanță de tromb, acesta va fi străpuns, se va umflă balonașul după care acesta va putea fi extras odată cu trombul). Sonda se va introduce în vena iliacă, deasupra trombului, după care se retrage balonașul împreună cu trombul. În timpul procedurii, pacientul va trebui să expire forțat cu glota închisă pentru a evita trecerea trombului în vena cavă, înlăturându-se astfel riscul ca acesta sau resturi din acesta să ajungă în arterele pulmonare, provocând astfel embolia pulmonară (Manevra Valsalva). (2, 3)

Tromboflebita iliacă profundă impune realizarea unei trombectomii sub anestezie locală. După realizarea unei incizii, se descoperă vena femurală contralaterală, apoi se introduce sonda Fogarty pentru blocarea venei cave. Se poate descoperi doar vena femurală afectată după care să fie realizată trombectomia prin fogartizare. Aplicarea manevrei Valsalva favorizează creșterea presiunii abdominale care va determina evacuarea trombului și fiind împiedicată astfel trecerea acestuia în vena cavă. (3, 4)

Pacienții care prezintă semne și simptome specifice unei tromboflebite septice, necesită excizia venei de urgență, pentru a putea fi controlat procesul infecțios instalat.
Intervenția chirurgicală se realizează de obicei printr-o incizie aplicată direct asupra venei, pentru a putea fi înlăturat segmentul venos care prezintă evoluția procesului infecțios, împreună cu eventualele detritusuri și țesuturi alăturate infectate, uneori chiar necrozate.

În cazul unei tromboflebite la nivelul venei safene, procedeul chirurgical este aplicat atunci când procesul inflamator tinde să se extindă spre vena femurală sau vena poplitee.

De cele mai multe ori se realizează ligaturarea venei safene. Este recomandată aplicarea ligaturii la joncțiunea safenofemurală sau safenopoplitee, împreună cu aplicarea unor ligaturi la ramificațiile venoase alăturate.

Dacă la nivelul venei, prin palpație este evidențiat un tromb dureros, tratamentul chirurgical se bazează pe aplicarea unei puncții, cu un ac de calibru mare după care se va realiza evacuarea coagulului. Procedura are loc sub anestezie locală, efectul fiind înlăturarea rapidă a durerii și a procesului inflamator. Această procedură are un grad mai scăzut de eficacitate, în prima săptămână de la apariția simptomatologiei deoarece peretele venei afectate este îngroșat iar trombul în sine prezintă un grad de coezivitate mai crescut, în primele faze ale flebitei. (5)

Scleroterapia. Presupune injectarea unei soluții direct în vena afectată. Soluția are capacitatea de a irita vasul, cauzând tumefacția și alipirea pereților venoși. În timp, vasul se transformă într-un țesut cicatriceal. Acest tratament se realizează de către un medic specialist sau un chirurg. Procedeul nu presupune spitalizare. De cele mai multe ori, medicul va realiza scleroterapia împreună cu ablația endovenoasă pentru a elimina întreaga porțiune de venă în care s-a instalat procesul varicos. (7)

Metoda „stripping” sau de îndepărtare a venelor varicoase

Procedura ajută la prevenția reapariției venelor varicoase.

Examenul fizic aplicat pacientului, va ajuta doctorul să determine unde sunt localizate valvele venoase ce nu funcționează corespunzător. Se pot folosi metode imagistice: ecografie, scanare duplex, ce oferă imagini clare ale venelor afectate și localizarea trombilor.

Este important ca înaintea procedurii, medicul să fie informat despre orice medicație luată în prealabil, este posibil ca unele medicamente să cauzeze sângerări abundente în timpul operațiunii de stripping.

Intervenția de scoatere a venelor varicoase este realizată debicei sub anestezie generală.

Riscurile care pot să apară în urma intervenției:

• reacție alergică la anestezic
• proces infecțios în locul unde s-a realizat incizia
• sângerare abundentă
• formare de trombi
• echimoze și cicatrici
• afectarea nervilor

Cu toate acestea, efectele secundare intervenției chirurgicale sunt mai rare.

În general, procedura de stripping nu se adresează:

• femeilor însărcinate
• persoanelor care prezintă o circulație venoasă deficitară
• persoanelor care prezintă infecții ale pielii
• probleme de coagulare
• persoane obeze

După operația de stripping, pacienții nu necesită spitalizare, aceștia pot părăsi spitalul în aceeași zi. În general intervenția chirurgicală durează între 60 și 90 de minute (dacă nu apar complicații în timpul procedurii).
Intervenția se desfășoară după realizarea unei anestezii generale sau epidurale.

Se vor realiza câteva incizii mici, în jurul, deasupra și sub vena afectată, urmate de o incize în josul piciorului, gambă. Apoi, se va introduce un dispozitiv de plastic, subțire în venă care va fi legat de aceasta și va trage vena înafară. Inciziile se vor închide și se va aplica un bandaj compresiv.

Evoluția și prognosticul post-operator

După intervenția chirurgicală perioada de recuperare este cuprinsă între 2 și 4 săptămâni, cu toate acestea timpul de recuperare poate sa depindă și de câte vene au fost supuse intervenției și de asemenea localizarea lor. Recuperarea ar putea fi de lungă durată dacă s-a instlat un proces infecțios sau în cazul în care a existat o tromboză profundă.

Tromboflebita poate să reapară, de aceea este recomandat controlul periodic și aplicarea eventualelor tratamente dacă se consideră a fi necesar. (8)

Vor fi prescrise medicamente cu acțiune antialgică și antiinflamatoare și se va recomada repausul, mai ales în primele 3-4 zile post-operator. După câteva zile, în funcție de rapiditatea cu care se face vindicarea, se pot scoate bandajele. Este important ca pe toata durata perioadei de recuperare, să se mențină piciorul ridicat, plasat pe o pernă și se pot aplica local comprese calde. După aproximativ 4 săptămâni, cel mai probabil pacientul poate să-și reia activitățile în mod normal. (9)

Imediat după operație temperatura locală poate fi mai ridicată, piciorul poate fi tumefiat și pot apărea echimoze. După ce pacientul se poate ridica din pat, piciorul va fi susținut cu un bandaj elastic.

De asemenea vor fi administrate anticoagulante: heparină, warfarină pentru a se evita reapariția trombilor.

Complicații

Posibila complicație care poate să apară post-operator este tromboză venoasă profundă, riscul de apariție cel mai crescut este în primele 10 zile după operație, de aceea se administrează anticoagulate și se aplică pansament compresiv, în plus este recomandat un regim special de exerciții pentru picioare, pentru a ajuta la menținerea mobilității și a circulației sangvine.

Întrebări frecvente

Cum poate fi prevenită tromboflebita?

Pentru prevenție se recomandă:

• evitarea statului în picioare sau șezut perioade îndelungate
• exerciții fizice regulate
• adoptarea unui stil de viață sanătos
• evitarea consumului de alcool și a fumatului
• menținerea unei greutăți optime

Alternativă de tratament?

Rezultate satisfăcătoare ar putea fi obținute și printr-o intervenție minim invazivă precum cea cu laser însă în urma examenului clinic medicul va decide care este cea mai bună soluție de tratament.