Implantarea filtrului pentru vena cavă

Sistemul venos al organismului asigură întoarcerea sângelui înapoi la inimă, atât a sângelui neoxigenat (prin vena cavă inferioară și cea superioară) cât și a celui oxigenat (prin cele 4 vene pulmonare). Pe lângă aceste vene de calibru mare, există sistemul venos periferic cu vene de calibru mic ce confluează în trunchiuri venoase mai mari ce formează cele două vene cave. Astfel, sângele neoxigenat, bogat în cataboliți ai metabolismului celular este preluat de sistemul venos periferic, apoi de cele două vene cave, ajungând în final în atriul drept al inimii cu scopul de a intra în circulația pulmonară și de a fi oxigenat și trimis în circulația sistemică. Totodată, sângele din venele pulmonare ajunge la inimă în atriul stâng, fiind oxigenat și este trimis în circulația sistemică.

Patologia venoasă tromboembolică reprezintă a treia condiție medicală ca frecvență după infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral. Anual în S.U.A. și Europa se înregistrează aproximativ 1 milion de noi cazuri de trombembolism pulmonar, forma cea mai gravă a patologiei venoase tromboembolice.

Filtrele pentru vena cavă reprezintă o opțiune pentru profilaxia trombembolismului pulmonar în cazul pacienților cu risc crescut de a dezvolta această condiție medicală, în special în cazul celor cu episoade recurente de trombembolism pulmonar acut. [1]

Patologia tromboembolică venoasă este compusă din două entități clinice: tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar acut.

• Tromboza venoasă profundă se dezvoltă ca urmare a modificărilor statusului coagulant și se manifestă prin formarea de trombi la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, precum și la nivelul venelor pelvice. Durerea localizată și edemul (ce poate conduce chiar la ischemie de membru inferior) sunt principalele manifestări ale trombozei venoase profunde.
• Trombembolismul pulmonar acut reprezintă obstrucționarea completă sau parțială a arterei pulmonare sau a unei ramuri ale acesteia, fiind cel mai frecvent consecința trombozei venoase profunde, motiv pentru care cele 2 entități clinice formează patologia tromboembolică venoasă. Manifestarea cardinală a acestei boli este dispneea severă cu tahipnee.

Tratamentul celor două condiții medicale enumerate mai sus este asemănător și include anticoagulante și chiar fibrinolitice când patologia este severă (tromboliză medicamentoasă).

Filtrele pentru vena cavă inferioară au fost introduse în practica medicală în anul 1973, ca o alternativă profilactică în rândul pacienților cu risc crescut de a dezvolta trombembolism pulmonar. Cea mai comună indicație pentru utilizarea filtrelor de venă cavă inferioară reprezintă contraindicația absolută pentru inițierea tratamentului anticoagulant în rândul pacienților cu tromboză venoasă profundă - pacienți cu sângerări active necontrolabile, ce nu pot primi tratament anticoagulant. [2]

În afara contraindicației absolute de anticoagulare, filtrele pentru vena cavă au indicație de implantare și în cazul pacienților al căror tratament anticoagulant a eșuat.

Filtrele pentru vena cavă pot fi implantate și în scop profilactic, în cazul pacienților ce nu prezintă tromboembolism venos, dar au risc crescut de a dezvolta această condiție medicală: spre exemplu pacienții cu politraumatisme (cele mai comune traumatisme generatoare de trombi sunt fracturile de șold) ce au ca factor de risc pentru tromboza venoasă profundă imobilizarea prelungită la pat.

Implantarea filtrelor este considerată a fi sigură, neavând contraindicații absolute. Contraindicațiile relative sunt bacteriemia și coagulopatiile necontrolabile.

Filtrele pentru vena cavă sunt de 2 tipuri:

• permanenete: se mențin toată viața
• temporare: filtrele se mențin pe o anumită perioadă de timp (spre exemplu pe perioada în care anticoagularea orală este contraindicată).

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie constă, în primul rând în semnarea consimțământului informat, un document medico-legal care reprezintă acordul pacientului cu privire la efectuarea procedurii. În al doilea rând, se vor recolta analize de sânge uzuale și specifice. Cele specifice includ profilul de coagulare și funcția renală. Un status coagulant mult scăzut ar putea crea probleme de tipul hemoragiilor masive, reprezentând un risc prohibitiv al intervenției.

Funcția renală (exprimată cel mai fidel prin rata de filtrare glomerulară) trebuie să fie normală, deoarece pentru această intervenție se folosesc substanțe de contrast ce se filtrează la nivel renal. Astfel, pacienților cu funcție renală scăzută (insuficiență renală) nu li se va administra substanță de contrast pentru a nu agrava patologia renală.

Imagistica (prin rezonanță magnetică/tomografie computerizată) reprezintă, de asemenea, un mijloc de a investiga anatomia venei cave inferioare, întrucât există o multitudine de variante anatomice ale acesteia ce pot îngreuna abordul.

Pacientul va primi, de asemene,a indicații despre consumul alimentelor înainte de intervenție și oprirea administrării unor medicamente ce ar putea crește riscul complicațiilor intraoperatorii. [3]

Procedură

Filtrul pentru vena cavă se utilizează frecvent în practica medicală curentă în managementul tromboembolismului venos, atât în scop curativ, cât și profilactic.

Abordul chirurgical se alege în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte, luându-se în considerare anatomia sistemului venos (variantele anatomice ale venelor). Astfel, cel mai frecvent se utilizează pentru acces vena jugulară internă sau vena femurală. Datorită riscului scăzut de a interfera cu un tromb din venele iliace/femurale, accesul prin vena jugulară internă este cel mai comun. Totuși, abordul femural este ales mai frecvent în cazul pacienților cu catetere venoase centrale, a celor intubați sau când se dorește utilizarea ultrasonografiei intravasculare.

Imagistica este utilizată foarte frecvent atât preoperator, cât și intraoperator, pentru ghidaj. Există o serie de modalități de ghidaj prin imagistică utilizate intraoperator pentru implantarea filtrului de venă cavă inferioară. Aceste mijloace imagistice includ fluoroscopia, ultrasonografia duplex și ultrasonografia intravasculară. Fluoroscopia este utilizată cel mai frecvent datorită versatilității și ușurinței cu care este efectuată. Ultrasonografia duplex și ultrasonografia intravasculară se utilizează în cazuri selecționate, când pacientul are contraindicație pentru fluoroscopie (insuficiență renală/alergii la substanțele de contrast nu permit administrarea substanței de contrast) sau când acesta nu poate fi transportat din motive obiective pe masa de fluoroscopie.

După sterilizarea zonei de incizie, cateterul este introdus pe vasul ales, apoi, sub ghidaj fluoroscopic (de preferat) este avansat până la nivelul venei cave inferioare. Cel mai frecvent, filtrul este montat imediat inferior de locul de unire a venelor renale cu vena cavă inferioară. Filtrul pentru vena cavă poate fi montat la nivelul porțiunii suprarenale a venei cave inferioare în anumite circumstanțe, cum ar fi sarcina, prezența de trombi în porțiunea infrarenală a venei cave inferioare sau în situațiile când medicul consideră că montarea în porțiunea infrarenală nu este fezabilă.

După declanșarea și deschiderea filtrului, acesta este montat în poziția corespunzătoare, cateterul este scos din vena aferentă, iar incizia este închisă utilizând doar câteva suturi simple. [4]

Imediat după operație

În perioada imediat următoare intervenției de implantare de filtru pentru vena cavă inferioară pacientul va fi cel mai adesea transferat pe secția de anestezie și terapie intensivă, unde îi vor fi monitorizate continuu funcțiile vitale (electrocardiogramă în dinamică, saturație de oxigen a sângelui, frecvență cardiacă și respiratorie, tensiune arterială). Dacă pacientul este stabil hemodinamic și nu apar evenimente nefavorabile (complicații postoperatorii), acesta va fi transferat într-un salon obișnuit (frecvent pe secția de chirurgie vasculară) unde va petrece aproximativ o zi până la externare.

Evoluție și prognostic postoperator

Precum orice altă intervenție medicală, implantarea de filtru de vană cavă inferioară presupune o serie de riscuri și posibile complicații. Acestea pot fi grupate în:

Complicații intraoperatorii

Cele mai comune complicații intraoperatorii care pot apărea se petrec la scurt timp după accesul vascular și se referă la hemoragii și tromboze de importanță diferită, în funcție de fiecare caz în parte. Alte complicații ce pot apărea sunt:

• migrarea filtrului (migrarea din poziția inițială mai mult de 2 cm)
• răsucirea filtrului
• complicații produse de erori realizate de către medic-erorile de implantare pot conduce la ineficiența filtrului în prevenția trombembolismului pulmonar.

Complicații post-procedurale (postoperatorii)

• Tromboză localizată la nivelul venei cave inferioare - se manifestă prin durere și edem bilateral al membrelor inferioare. Este o complicație gravă deoarece poate conduce la trombembolism pulmonar.
• Insuficiență renală - în cazul în care trombul se extinde la nivel suprarenal (vena cavă inferioară)
• Perforația venei cave inferioare - din cauza cârligelor filtrului ce previn migrarea acestuia, dar presupun un risc mare de perforare a venei cave inferioare
• Fragmentarea filtrului - fragmente din filtru se pot rupe și emboliza la nivel cardiac și pulmonar în cazul manipulării eronate a acestuia. Embolizarea la nivel cardiac (ventricul drept) se manifestă prin durere retrosternală, tahicardie ventriculară nesusținută, efuziune hemoragică pericardică și moarte cardiacă subită. În cazul trombembolismului pulmonar dispneea și durerea retrosternală sunt principalele simptome.

Complicații apărute în perioada de recuperare

Fracturarea filtrului cu injurie la nivelul venei cave inferioare (disecția venei cave inferioare) - riscul crește pe măsură ce filtrul rămâne în vena cavă mult timp, de aceea se recomandă îndepărtarea lui odată ce este posibil. Consecințele clinice ale perforației venei cave inferioare depind de dimensiunea orificiului creat: pot fi asimptomatice sau perforația se poate extinde și la alte organe, necesitând intervenție chirurgicală de urgență. Filtrele de formă conică par a avea cele mai mari riscuri de lezare a venei cave inferioare. [5]

Ce urmează după externare?

După externare pacientul va fi capabil să-și desfășoare activitățile zilnice în aproximativ 1-2 zile, timp în care va trebuie să respecte indicațiile medicului. Îngrijirea inciziei prin dezinfectare și bandajare se va face zilnic, până la scoaterea firelor. Se va evita efortul intens în primele zile pentru a nu crea presiune asupra inciziei încă nevindecate. De asemenea, hidratarea și respectarea administrării medicației prescrise de medic vor ajuta la vindecarea fără complicații.

Regim și dietă specială

Nu există un regim sau o dietă specială în cazul pacienților ce au implantat filtru de venă cavă inferioară. Recomandarea cea mai importantă se referă la evitarea deshidratării, fiind important ca pacientul să consume zilnic 2-2,5 litri de lichide pentru a preveni apariția trombozelor. De asemenea, se recomandă evitarea sedentarismului și a imobilizării prelungite. Purtarea ciorapilor compresivi (terapia compresivă), precum și menținerea membrelor inferioare ridicate la un unghi de 45 grade sunt, de asemenea, recomandate.

Întrebări frecvente legate de intervenție

Care este rata de succes a intervenției?

Rata de succes a intervenției este de aproximativ 97%. Aceasta depinde în primul rând de experiența și îndemânarea echipei medicale, dar și de particularitățile fiecărui caz în parte.

Cât timp se menține filtrul?

Filtrul se menține până când riscul de trombembolism pulmonar se reduce semnificativ sau dispare (de regulă, aproximativ 6 luni). Dacă medicul consideră că riscul de TEP acut este semnificativ, filtrul poate rămâne montat pe o perioadă mai lungă de timp sau chiar definitiv (rar). [6]