Operația de cataractă (cristalin)

Bolile oculare afectează milioane de oameni de pe întreg globul, preponderent persoane în vârstă din regiunile aflate în proces de dezvoltare. Odată cu înaintarea în vârstă, acuitatea vizuală scade semnificativ, multiple afecțiuni oftalmologice fiind asociate cu procesul natural de îmbătrânire. Vârsta înaintată reprezintă principala cauză a cataractei, afecțiune ce determină scăderea progresivă a vederii, ca urmare a opacifieri cristalinului. Vederea îngreunată de cataractă poate face dificilă citirea unei cărți, conducerea unui autovehicul sau vizualizarea expresiilor faciale. (1) (2)

Opacifierea cristalinului se produce adesea lent, astfel că primele probleme de vedere pot întârzia să apară. Conform statisticilor, până la vârsta de 65 de ani aproximativ 90% dintre oameni suferă de cataractă, însă procentul celor care raportează pierderi semnificative de vedere este unul mult mai mic. În grupul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 75 și 85 de ani, aproximativ 50% suferă modificări importante de vedere, acuitatea vizuală a acestora fiind sever afectată. Operația de cataractă reprezintă singura modalitate prin care afecțiunea poate fi tratată, niciun alt tratament nefiind la momentul actual eficient. Chirurgia actuală permite restabilirea vederii pierdute din cauza cataractei, adesea reducând inclusiv dependența de ochelari. (1) (2) (3)

Când este necesară operația de cataractă?

Cataracta nu reprezintă o afecțiune care poate pune în pericol viața, astfel că, de foarte multe ori, operația de cataractă este amânată pentru perioade lungi de timp. Decizia de a efectua operația este bazată, de cele mai multe ori, pe cât de mult influențează cataracta viața de zi cu zi. Medicii oftalmologi recomandă intervenția chirurgicală atunci când cataracta interferează cu activitățile zilnice sau când pacientul suferă și de alte afecțiuni oculare, precum degenerarea maculară legată de vârstă. În situația în care afecțiunea nu influențează activitățile de zi cu zi, iar vederea nu este încețoșată, diagnosticul de cataractă nu este suficient pentru a justifica necesitatea efectuării intervenției chirurgicale. (5) (6)

Cum este diagnosticată cataracta?

Cataracta poate fi diagnosticată de către medicul oftalmolog în timpul unui examen oftalmologic complet. Medicul va examina acuitatea vizuală a fiecărui ochi, folosindu-se de un test de acuitate vizuală. Totodată, medicul va efectua un examen al structurilor din fața ochiului, folosind o lampă în fantă, dar și un examen al structurilor din spatele ochilor, folosind, de asemenea, o lampă în fantă. În cazul examenului retinal (al structurilor din spatele ochiului) poate fi folosit oftalmoscopul, un instrument cu ajutorul căruia pot fi depistate diverse afecțiuni oculare. (1) (2)

Pregătirea pentru operația de cataractă

De cele mai multe ori, corectarea cataractei se face în ambulatoriu, fără a fi necesară internarea în spital. Tocmai de aceea, pregătirea înainte de operație prevede doar stoparea consumului de alimente, băuturi și mai rar, de medicamente. Medicul vă va solicita să nu consumați băuturi sau alimente. De regulă, pacientul este rugat să nu consume băuturi sau alimente cu 4 ore înainte de operație. Dintre medicamentele al cărui consum înainte de operație este adesea contraindicat, pot fi menționate unele clase de medicamente care tratează afecțiunile prostatei. (2) (5) (6)

Înainte de operație, medicul oftalmolog, uneori în colaborare cu medicul optometrist, va efectua o serie de teste pentru a determina starea generală a ochilor, dar și pentru a evalua dacă există suficiente motive care să justifice operația. Medicul chirurg va măsura curbura corneei, dimensiunea și forma ochiului afectat. Testele sunt esențiale pentru a ajuta specialiștii să selecteze lentila intraoculară potrivită care să ofere pacientului o vedere cât mai bună după operație. În funcție de necesitățile și de dorințele pacientului, se poate opta pentru lentile care corectează astigmatismul sau presbiopia. (1) (5) (6)

Intervenția chirurgicală: cum se desfășoară operația de cataractă?

Chirurgia cataractei prevede înlăturarea cristalinului (lentila biconvexă a ochiului uman) și înlocuirea acestuia cu o lentilă artificială, numită lentilă intraoculară sau IOL, scopul fiind acela de restabilire a vederii clare. Procedurile moderne implică utilizarea unui dispozitiv ce folosește ultrasunete de înaltă frecvență pentru a despărții lentila în bucăți mici, care sunt îndepărtate treptat prin aspirație de către medicul chirurg. Comparativ cu tehnicile chirurgicale anterioare, tehnica actuală (facoemulsificare) promovează vindecarea într-un termen semnificativ mai scurt și reducerea riscului de apariția a complicațiilor. După îndepărtarea tuturor rămășițelor provenite de la cristalin, medicul va recurge la introducerea lentilei intraoculare artificiale în spatele irisului și pupilei, în poziția pe care anterior a ocupat-o cristalinul. Procedura se finalizează după închiderea inciziei în ochi, în unele cazurilor fiind necesare cusături. (2) (5) (8)

În cazuri mult mai rare, chirurgul poate recurge la îndepărtarea directă a cristalinului, dintr-o singură bucată. Procedura, numită extracție extracapsulară a cataractei, prevede eliminarea pe cale chirurgicală a capsulei frontale a cristalinului și a lentilei afectate, fără spargerea în prealabilă a cristalinului în mai multe bucăți. Extracția extracapsulară a cataractei necesită o incizie de dimensiuni mai mari, astfel că întotdeauna cusăturile sunt necesare. Operația de cataractă se realizează astfel doar în cazul în care există anumite complicații oculare care fac imposibilă eliminarea cristalinului prin incizii de dimensiuni reduse. (2) (5) (8)

Anestezia

În trecut, primele operații de cataractă au fost realizate fără anestezie, Karl Koller fiind cel care, la sfârșitul anilor 1800, a folosit pentru prima oară anestezia topică de cocaină în tratamentul cataractei. În prezent, operația de cataractă se realizează doar sub anestezie, cele mai frecvente forme de anestezie fiind cele injectabile (retrobulbar, peribulbar sau subconjunctiv) și topice. În cazuri extrem de rare, medicul anestezist poate propune realizarea intervenției chirurgicale sub anestezie generală. Alegerea modalității de sedare depinde de preferințele medicului chirurg și ale medicului anestezist, dar și de caracteristicile pacientului. (12) (13)

Anestezia topică se administrează cel mai frecvent sub forma unor picături topice de tetracaină sau proparacaină. Agenții de anestezie topici sunt utilizați cu sau fără sedare intravenoasă și prezintă numeroase avantaje. Pacienții operați de cataractă cu anestezie topică nu prezintă riscuri de perforație oculară sau de vătămări musculare extraoculare în urma anesteziei. Principalul dezavantaj al anesteziei topice îl reprezintă controlul mai scăzut al durerii în timpul intervenției chirurgicale. Conform studiilor, anestezia locală injectabilă au ca rezultat mai puțină durere în timpul operației de cataractă. (12) (13)

Anestezia locală retrobulbară se realizează prin injectarea substanței anestezice în spațiul retrobulbar, zona situată în spatele globului ochiului, cu sau fără anestezia regională a nervului facial. Anestezia retrobulbară asigură acinezia mușchilor extraoculari și anestezia senzorială a corneei, uveei și conjunctivului prin blocarea nervilor optic, oculomotor și abducens. Anestezia retrobulbară este contraindicată în caz de hipersensibilitate la anestezic local, infecție sau inflamație orbitală. Deși sunt puțin frecvente, complicațiile acestui tip de anestezie includ traumatisme ale nervului optic, hemoragie retrobulbară, penetrarea globului ocular și extrem de rar aritmie cardiacă, convulsii sau stop respirator. (12) (13) (14)

În prezent, anestezia locală peribulbară este preferată în detrimentul anesteziei retrobulbare, deoarece prezintă mai puține riscuri. De asemenea, există dovezi care sugerează că injecția peribulbară este mai puțin dureroasă decât cea retrobulbară. Anestezia locală peribulbară se realizează prin injectarea substanței anestezice cu ajutorul unui ac scurt în partea externă a conului muscular, sub capsula lui Tenon. (12) (13)

Anestezia generală este recomandară pacienților cu patologie psihiatrică sau cu afecțiuni ale aparatului respirator, cât și în cazul intervențiilor chirurgicale de durată. De asemenea, anestezia generală poate fi adecvată pentru copii sau pentru pacienții care nu pot colabora cu medicul în timpul intervenției medicale, precum persoanele care suferă de surditate. (12) (13)

Durata medie a intervenției

O operație de cataractă se finalizează după aproximativ 15 minute, cu excepția cazurilor în care apar complicații. Cu toate acestea, pacientul petrece aproximativ 60-90 de minute în spital, deoarece pregătirea pentru intervenție, ce constă în administrarea de medicamente preoperatorii și dilatarea pupilei, necesită timp. La finalul intervenției medicul va efectua o evaluare postoperatorie și va oferi informații despre recuperare. Nu există o perioadă exactă de timp pe care pacientul o petrece în unitatea spitalicească în care a fost realizată operația, deoarece aceasta poate varia, în funcție de caracteristicile operației, experiența medicului și starea de sănătate generală a pacientului. (6) (7)

Complicații posibile intraoperator

Deși sunt rare, complicațiile pot apărea atât în timpul, cât și după operația de cataractă. Complicațiile imediate sunt rezultatul efectuării procedurii chirurgicale și includ umflarea pleoapei, apariția unor vânătăi, creșterea presiunii intraoculare și reacția alergică la medicamente sau creme cu steroizi. Ruptura capsulei posterioare reprezintă cea mai severă complicație ce poate să apară în timpul procedurii chirurgicale, deoarece determină deteriorarea oculară. Ruptura capsulei posterioare poate duce la dezlipirea corpului vitros și mai apoi la anumite dizabilități vizuale severe. (9)

Cataractă la ambii ochii: cum se intervine?

În situația în care ambii ochi sunt afectați de cataractă care necesită intervenție chirurgicală, se recomandă efectuarea a două proceduri chirurgicale, la o distanță de câteva săptămâni. Operația de cataractă la ambii ochi în același timp este contraindicată din cauza posibilelor complicații ce pot apărea și care ar afecta în totalitate vederea. (4) (5)

Complexitatea intervenției și gradul de risc

Procedura de eliminare a cristalinului afectat de cataractă și de înlocuire a acestuia cu o lentilă artificială este considerată una dintre intervențiile chirurgicale cu cel mai mic grad de risc, rata globală de succes fiind mai mare de 98%. Un studiu efectuat între anii 1994 și 2006 pe un eșantion de 200.000 de persoane care au suferit o intervenție chirurgicală pentru cataractă a arătat că rata de apariție a complicațiilor severe postoperatorii este mai mică de 0,5%. În prezent, rata este în scădere, datorită progreselor tehnicilor și instrumentelor chirurgicale. (7)

Complicații posibile postoperator

Edemul macular este o complicație raportată frecvent după intervenția chirurgicală pentru cataractă. Aproximativ 1-2% dintre pacienții operați prin procedura standard se confruntă cu această problemă, majoritatea fiind persoane diagnosticate cu diabet. Edemul macular descrie îngroșarea maculei și este cauzat de întreruperea barierei sânge-ochi. Edemul macular este asociat cu edemul retinian, iar tratamentul acestei condiții medicale poate dura câteva luni. (9) (10)

Endoftalmita este o altă complicație severă care poate să apară în urma operației de cataractă. Endoftalmita este definită ca o inflamare a cavităților intraoculare și se datorează unei infecții a țesutului din interiorul globului ocular. Afecțiunea este cauzată de pătrunderea în ochi a unor microorganisme dăunătoare, precum stafilococul epidermis. Simptomele debutează la câteva zile de la operație și includ dureri oculare, ochi roșii, prezența puroiului în ochi, pleoape umflate sau dificultăți de vedere. Pentru a trata endoftalmita, este necesară injectarea unui medicament antibiotic în ochi. (9) (11)

Alte complicații care pot să apară după operația de cataractă:

• dezlipire de retină (complicație întârziată a chirurgiei de îndepărtare și înlocuire a cristalinului, dezlipirea de retină este o condiție medicală severă care necesită tratament de urgență);
• dislocarea lentilelor artificiale (luxația lentilelor plasate în locul cristalinului apare de regulă în prima săptămână după operație și poate duce la probleme grave, precum sângerarea sau umflarea oculară - poate fi necesară o operație de repoziționare a lentilei sau de înlocuire a acesteia);
• hemoragia vitroasă (deși extrem de rară în urma operației de cataractă, hemoragia vitroasă poate reprezenta o problemă gravă, deoarece este una dintre complicațiile care poate pune în pericol vederea);
• presiune intraoculară ridicată (complicație comună care poate să apară atât în timpul, cât și după intervenția chirurgicală - denumită și hipertensiune oculară, condiția poate deteriora vederea, deoarece exercită o presiune continuă pe nervul optic);
• sensibilitate crescută la lumină (raportată frecvent de către pacienți, tinde să devină o problemă dacă este însoțită de alte simptome sau dacă nu dispare la câteva săptămâni de la operație) ;
• cataracta secundară. (5) (9)

Recuperarea după operația de cataractă

Imediat după operația de cataractă este contraindicată conducerea unui autovehicul, acest lucru fiind posibil doar după ce medicul va confirmă că testele de acuitate vizuală s-au îmbunătățit. Medicul va prescrie picături de ochi, ce vor fi folosite de mai multe ori pe zi, pentru câteva săptămâni după operația de cataractă. De asemenea, medicul oferă pacientului ochelari de protecție, ce trebuie purtați chiar și în timpul somnului, în prima săptămână. Dacă apare durerea, de regulă aceasta este moderată și se ameliorează în urma administrării de antialgice. Sensibilitatea oculară, durerea de intensitate scăzută și senzația de corp străin sunt considerate reacții normale apărute după intervenția chirurgicală. (6) (7)

În primele zile după procedură este posibil ca în jurul ochiului să apară o roșeață, iar vederea să fie încețoșată. Dacă vederea continuă să fie tulbure pentru mai mult de câteva zile, poate fi vorba despre opacifierea capsulelor posterioare, o condiție medicală care necesită tratament. Capsulotomia cu yttrium-aluminium-granat (YAG) după chirurgia cataractei poate restabili vederea în urma opacifieri capsulelor posterioare. Capsulotomia este o procedură nedureroasă ce se realizează ambulatoriu și care durează câteva minute. (6) (7) (8)

În prima săptămână de recuperare este vital să fie evitată activitatea fizică intensă, ridicarea de greutăți, conducerea unui automobil, efectuarea unor activități care ar putea stresa ochiul, introducerea de apă în ochi, înotul și orice altă activitate care expune ochiul la praf sau substanțe contaminate care ar putea determina dezvoltarea unei infecții. Munca la calculator sau vizionarea ecranului de la televizor sunt activități care de regulă pot fi efectuate la câteva ore de la operație, în funcție de recomandările medicului. (6) (7)

Întrebări frecvente legate de operație:

Cât costă operația de cataractă?

Costurile suportate de către pacient în clinicile particulare pentru efectuarea unei operații împotriva cataractei variază de la 1.500-2.000 lei la 6.000-7.500 lei. Prețul depinde, în general, de tipul lentilei aleasă și de caracteristicile operației. În cazul procedurilor complicate sau de eliminare a unui cristalin afectat de cataracta avansată, prețurile cresc în medie cu 500-700 lei. În majoritatea clinicilor private din România, prețul pentru procedura de facoemulsificare cu cristalin artificial monofocal ajunge la 1.800-2.000 lei, pentru un singur ochii. (6) (17) (18) (19)

Care sunt tipurile de lentile ce pot fi implementate?

Pacientul poate alege între diferite tipuri de lentile, fiecare dintre acestea având proprietăți diferite, dar și un cost diferit.
Lentilele monofocale sunt în prezent cel mai frecvent implementate, principalul motiv fiind reprezentat de costul redus. Lentilele monofocale pot să ofere viziune clară la distanță, urmând ca pentru a vedea clar la apropiere să fie utilizați ochelari. Pacienților cu astigmatism le pot fi implementate lentile monofocale torice (astigmatice), concentrate pe corectarea astigmatismului și pentru a asigura o vedere clară la distanță. (15) (16)

Lentilele multifocale pot oferi posibilitatea de a vedea bine atât la distanță, cât și la apropiere, fără a mai fi nevoie de ochelari. Lentilele multifocale redus dependența de ochelari și lentile de contact, însă nu întotdeauna pot fi implementate, deoarece acestea prezintă o serie de particularități ce trebuie îndeplinite de pacient. Academia Americană de Oftalmologie nu recomandă implementarea lentilelor multifocale la pacienți care utilizează excesiv calculatorul sau care sunt piloți de avioane sau șoferi pe timp de noapte. (15) (16)

Poate fi obținută gratuitate la operația de cataractă?

Legislația actuală prevede ca operația de cataractă să fie efectuată gratuit de către furnizorii de servicii medicale aflați în contract cu casele de asigurări de sănătate pentru orice persoană asigurată care solicită în scris CNAS o astfel de intervenție. În majoritatea cazurilor, operațiile decontate prevăd înlocuirea cristalinului afectat de cataractă cu o lentilă monofocală.

Cataracta poate să revină?

Odată cu eliminarea cristalinului natural și implementarea unei lentile artificiale, cataracta nu poate să revină. Comparativ cu cristalinul, lentilele artificiale implementate nu se opacifiază, astfel că nu formează cataractă. Există, însă, situații în care membrana în care era poziționat cristalinul se opacifiază la câteva zile de la operația de cataractă. Opacifierea capsulară posterioară se tratează printr-o procedură chirurgicală nedureroasă care poate fi efectuată de către medic în mai puțin de zece minute. (6) (7) (20)