Operația de retină

Ochiul, denumit și analizatorul vizual, oferă 90% dintre informațiile necesare omului pentru a se orienta în cadrul mediului înconjurător. Vederea este un simț extrem de important pentru activitățile de zi cu zi, de aceea orice afecțiune apărută la acest nivel trebuie tratată cât mai curând și într-un mod eficient.

Pentru a înțelege diversele boli care pot afecta și limita vederea, cunoașterea anatomiei de bază a acestui organ este esențială. Ochiul, asemenea unei cepe, prezintă numeroase straturi protectoare (1):

• stratul extern sau fibros, alcătuit din scleră și cornee;
• stratul mijlociu sau vascular, alcătuit din iris, corpul ciliar și coroidă;
• stratul intern sau retina;
• alături de sistemul de lentile din cadrul ochiului, ce cuprinde pupila, cristalinul, umoarea apoasă (anterior) și corpul vitros (posterior);

Straturile extern, mijlociu și sistemul de lentile au rolul de a capta lumina din mediul înconjurător și de a o „proiecta” pe retină: asemenea unei camere obscure prin care un mic orificiu lasă lumina din exterior să se proiecteze pe „ecranul” ochiului.

La nivelul retinei are loc transformarea undelor luminoase în unde nervoase, transmise prin intermediul neuronilor către creier pentru a putea fi interpretate și înțelese. Retina, la rândul ei, prezintă numeroase alte straturi de celule, fiecare dintre acesta având un rol bine stabilit în procesul de captare, transformare și transmitere a luminii (2).

Așadar, în timp ce o leziune la nivelul celorlalte straturi va limita într-un fel sau altul cantitatea de lumina ajunsă pe retină, lezarea retinei va afecta sever capacitatea ochiului de a „comunica” informații sistemului nervos central și impune îngrijire medicală de urgență.

Dezlipirea de retină reprezintă separarea stratului retinian de cel mijlociu dintr-un anumit punct, straturile celulare din zona afectată fiind deplasate, tracționate, lipsite de o vascularizație adecvată. În lipsa unui tratament adecvat și prompt, modificările pot deveni ireversibile, cu pierderea vederii la nivelul ochiului afectat. Există 3 tipuri, fiecare fiind cauzat de factori specifici (3, 4):

• dezlipirea de retină reumatogenă, în cadrul căreia o fisură la nivelul retinei permite corpului vitros să pătrundă între aceasta și stratul mijlociu, mărind în timp fisura și determinând dezlipirea; principala cauză este cea degenerativă, apărând mai frecvent la pacienții vârstnici;
• dezlipirea de retină tracțională, apărută în majoritatea cazurilor la diabeticii cu retinopatie diabetică, în cazul cărora afectarea vascularizației determină apariția de cicatrici ce tracționează progresiv retina spre interiorul ochiului;
• dezlipirea de retină exudativă, în cadrul căreia cantități importante de lichid acumulat patologic între retină și stratul mijlociu determină dezlipirea retinei; acumularea de lichid apare prin inflamația și lezarea vaselor sangvine în cadrul traumatismelor, tumorilor sau a altor afecțiuni inflamatorii;

Există anumite categorii de pacienți care prezintă un risc mai mare de dezlipire de retină, printre care se numără:

• persoane implicate în accidente cu traumatism la nivelul ochiului;
• pacienți vârstnici, peste 50 de ani;
• pacienți cu dezlipire de retină în antecedente;
• pacienți cu intervenții chirurgicale de cataractă în antecedente;
• pacienți cu diabet zaharat;

Simptomele dezlipirii de retină includ (5, 6):

• afectarea bruscă a vederii, cu apariția în câmpul vizual a unor pete negre, linii negre, lumini anormale, mișcări anormale ale obiectelor din jur, deformarea formelor, încețoșarea câmpului vizual
• senzație de apăsare la nivelul ochiului
• limitarea câmpului vizual lateral sau mijlociu prin apariția unei umbre sua a unei perdele de culoare neagră

Dezlipirea de retină este o urgență medicală și necesită intervenție chirurgicală drept tratament. Numeroase tehnici chirurgicale au fost inventate pentru a corecta acest defect: retinopexia pneumatică, cerclajul scleral sau vitrectomia. Planul operației de retină este stabilit pentru fiecare pacient în parte, în funcție de cauza afecțiunii și de severitatea acesteia (6, 7).

Pregătirea pentru operația de retină

Cei mai mulți pacienți cu dezlipire de retină se prezintă la spital cu simptomele menționate anterior, afectarea vederii limitând sever activitatea. În urma unei anamneze realizată de medicul oftalmolog care va include simptomele, semnele, factorii declanșatori, alte boli asociate, diagnosticul va fi orientat spre dezlipirea de retină. Ulterior, vor fi necesare investigații suplimentare pentru confirmarea diagnosticului: examinarea fundului de ochi utilizând oftalmoscopul, ecografia. După confirmare, intervenția chirurgicală va fi programată cât de curând pentru a asigura viabilitatea segmentului retinian afectat. (6, 8)

Operația de retină, indiferent de procedura aleasă, durează aproximativ o oră și jumatate, nefiind, în cele mai multe cazuri, nevoie de a interna pacientul mai multe zile. Așadar, bagajul pentru spital al pacientului va trebui să conțină doar:

• acte de identitate
• lista completă a medicamentelor luate în prezent, cu nume complet, doze și modul de administrare
• dacă există, analize sau rezultate din istoricul medical, relevante pentru examinarea ochiului afectat
• aine comode

Intervenția chirurgicală - procedură

Retinopexia pneumatică

Această intervenție oftalmologică se alege pentru cazurile cu dezlipire de retină ușoară, fără complicații. Se poate realiza în cabinetele de specialitate, fără a necesita anestezie generală, fiind utilizată anestezie locală pentru ochiul afectat.

În cadrul acestei intervenții chirurgicale, chirurgul elimină o parte din lichidul vitros fiziologic din ochi pentru a injecta o cantitate de aer sau de gaz în cavitatea centrală a ochiului. Astfel, retina este pusă în poziție, iar fluidul care a determinat dezlipirea de retină față de stratul mijlociu al ochiului va fi redus. Fisurile apărute la nivelul retinei vor fi, de asemenea, reparate utilizând o tehnică numită criopexie, prin care țesutul este fixat prin expunerea la temperaturi extrem de scăzute. (7, 8)

Cerclajul scleral

Pentru cazurile severe, la care se pot asocia și complicații, cerclajul scleral reprezintă o alternativă de intervenție chirurgicală realizată într-o unitate spitalicească. Se poate utiliza anestezie locală sau anestezie generală în funcție de istoricul pacientului, de vârstă, de comorbidități asociate.

Pentru această intervenție, chirurgul suturează piese fine de silicon la nivelul zonei retiniene afectate pentru a pune retina în poziție și pentru a promova regenerarea. Aceste piese de silicon sunt permanente, nefiind necesară o reintervenție pentru a le scoate. În anumite cazuri, se poate utiliza și laserul sau criopexia pentru a repara leziuni restante la nivelul retinei. (9)

Vitrectomia

Pentru cazurile severe de dezlipire de retină tracțională, se realizează vitrectomia în cadrul unei unități spitalicești. Se pot utiliza anestezice locale, la nivelul ochiului afectat, sau se poate face sub anestezie generală dacă pacientul este apt pentru acest tip de anestezie.

Vitrectomia reprezintă o procedură în cadrul căreia este eliminat corpul vitros alături de țesuturile cicatriceale care au determinat tracțiunea retinei. În timp, corpul vitros se regenerează fiziologic. Ca și în cazul cerclajului scleral, pentru leziuni identificate la nivelul retinei se poate utiliza și laserul sau criopexia. (8, 9)

Riscurile intervenției chirurgicale

Procedura chirurgicală pentru dezlipirea de retină prezintă riscuri în funcție de tehnica aleasă, de starea de sănătate a pacientului, de tipul anesteziei și de conduita postoperatorie.

Printre riscurile asociate intervenției, se numără:

• riscul de infecție, care se numește endoftalmită și care presupune infectarea stratului intern al ochiului cu microorganisme de origine bacteriană sau fungică; în lipsa unui tratament adecvat, salvarea vederii la nivelul ochiului afectat poate deveni imposibilă, ducând la orbire;
• riscul de hemoragie, care poate, de asemenea, să determine orbire;
• riscul de a dezvolta cataractă în cazul pacienților la care se realizează procedura de vitrectomie, necesitând ulterior o altă intervenție chirurgicală pentru cataractă;
• riscul de a nu se îmbunătăți vederea sau chiar de a se înrăutăți în 10% dintre cazuri, pacienții având un câmp vizual limitat și un risc crescut de declanșare a unui alt episod de dezlipire de retină; afectarea vederii pe termen lung este mai întâlnită la persoanele la care dezlipirea a avut loc la nivelul maculei, o zonă importantă a retinei;

Anestezia generală prezintă mai multe riscuri asociate decât anestezia locală, fiind necesară o evaluare atentă și riguroasă a pacientului de către o echipă multidisciplinară pentru a se stabili dacă acesta este apt pentru intervenție.

Conduită postoperatorie

Recuperarea postoperatorie, indiferent de tehnica utilizată, durează de la 2 până la 6 săptămâni, timp în care pacienții pot experimenta o vedere încețoșată, cu dureri oculare, inflamație locală moderată și limitarea activităților zilnice. În perioada următoare, sunt necesare anumite măsuri pentru evitarea complicațiilor și pentru asigurarea succesului intervenției chirurgicale. Este important ca pacientul (3, 9):

• sa evite conducerea autoturismelor în primele zile de la intervenție;
• să evite contactul cu ochii, pentru a limita riscul de infecție;
• să evite locurile cu praf;
• să evite baia în locuri publice, precum la mare sau la piscină;
• să evite efortul fizic intens, fiind recomandată menținerea condiției fizice prin activități de intensitate medie;
• să evite deplasarea cu avionul, cantitatea de aer sau de gaz introdusă la nivelul ochiului putând determina leziuni interne;

Postoperator, sunt necesare vizite la medicul oftalmolog pentru verificarea stării pacientului, realizându-se control obligatoriu după o zi, respetciv după câteva săptămâni. Pacientul trebuie să informeze medicul oftalmolog în cazul în care apare oricare dintre următoarele simptome alarmante (6, 7):

• durere intensă la nivelul ochiului afectat;
• febră, inflamație locală persistentă;
• scurgerea de lichid purulent de la nivelul ochiului afectat;
• alterarea stării generale a pacientului;
• modificări noi apărute în câmpul vizual;
• simptome asociate trombozei venoase profunde, printre care durere la nivelul gambei sau a coapsei, cu edem, inflamație, eritem; în cazuri severe, poate apărea dispnee, fiind o urgență medicală;

Pentru a promova regenerarea locală, medicul oftalmolog va putea prescrie picături oftalmice, pe care pacientul le va administra zilnic în toată perioada de recuperare. De asemenea, medicul oftalmolog poate instrui pacientul referitor la anumite poziții ale capului care trebuie să fie evitate pentru a nu pune presiune asupra ochiului.

Evoluția și prognosticul postoperator

Evoluția pacientului operat de dezlipire de retină este favorabilă în cele mai multe cazuri, rata de succes a operației fiind de 90%. Restul de 10% dintre pacienți nu prezintă îmbunățățiri, pierzând treptat vederea la nivelul ochiului afectat, în cazuri severe putând ajunge până la orbire. Eșecul intervenției provine din formarea ireversibilă a cicatricilor la nivelul retinei, mai ales în primele 3 luni de la intervenție.

Pacienții recuperați trebuie să aibă în vedere riscul crescut de un al doilea episod de dezlipire de retină, fiind instruiți să semnaleze orice modificare apărută în câmpul vizual. Dupa cele 6 săptămâni de recuperare, pacienții își pot reîncepe activitățile fizice fără nicio restricție.

Întrebări frecvente legate de operația de retină

Dezlipirea de retină se poate trata fără intervenție chirurgicală?

Există anumite cazuri ușoare, în care leziunile de la nivelul retinei se pot repara strict prin utilizarea de laser sau prin expunerea la temperaturi scăzute (criopexie), însă aceste cazuri sunt rare și, în general, intervenția chirurgicală se impune.

Trebuie întrerupte tratamentele medicamentoase existente?

În funcție de tratamentul medicamentos urmat, medicul oftalmolog va insturi pacientul referitor la orice modificare necesară. Spre exemplu, aspirina nu este recomandată, deoarece crește riscul de sângerări.

Există șansa ca nervul optic să fie lezat prin dezlipirea de retină?

În funcție de localizarea fisurilor și a upturii care determină dezlipirea de retină, nervul optic poate să fie sau nu lezat. Dacă dezlipirea apare în apropierea nervului, anumite fibre pot fi tracționate, determinând modificări ireversibile. În plus, momentul intervenției este esențial, progresia dezlipirii putând afecta treptat nervul optic.