Stenoza de canal spinal lombar: când ajungi la operație și cum decurge decompresia

Ce este stenoza de canal spinal lombar

Coloana vertebrală protejează măduva spinării și permite corpului să stea în picioare și să se miște. Stenoza de canal spinal înseamnă îngustarea canalului vertebral, care apasă pe măduvă sau pe rădăcinile nervoase, sau îngustarea găurilor (foraminelor) prin care nervii ies din coloană spre restul corpului^[1]. Stenoza lombară este o cauză frecventă de durere lombară și de sciatică; o formă mai rară, congenitală, apare la persoane născute cu un canal vertebral mai îngust decât media, la care uzura se resimte mai devreme, de obicei între 30 și 50 de ani^[2]. În general, afecțiunea apare la persoane trecute de 50 de ani^[3].

Cauze și factori de risc

Cea mai frecventă cauză este artroza coloanei: discurile intervertebrale se deshidratează și se tasează odată cu vârsta, iar acest lucru pune presiune suplimentară pe articulațiile fațetare din spatele vertebrelor, care la rândul lor dezvoltă artroză. Corpul răspunde formând osteofite (excrescențe osoase) pentru a stabiliza articulația, iar ligamentele din jurul articulațiilor se îngroașă — toate acestea reduc spațiul disponibil pentru nervi^[2]. La vârsta de 50 de ani, până la 95% dintre oameni au deja un grad de uzură degenerativă a coloanei, iar stenoza apare cel mai des după 60 de ani, în mod egal la bărbați și femei^[2]. Alte cauze posibile includ o hernie de disc, boli osoase precum boala Paget, o tumoră la nivelul coloanei, o fractură sau o leziune a unei vertebre, ori scolioza^[1][3].

Cum se manifestă și când reprezintă o urgență

Simptomele se instalează de obicei treptat și, cel mai adesea, afectează un singur picior, deși pot apărea la ambele. Tipic sunt dureri, crampe sau amorțeală în spate, fese, coapse sau gambe, uneori însoțite de slăbiciune musculară^[1]. Caracteristica ce diferențiază stenoza de alte cauze de durere de spate este relația cu poziția corpului: simptomele se agravează la statul în picioare sau la mers și se ameliorează când persoana se apleacă înainte sau se așază — mulți pacienți observă că pot merge pe bicicletă staționară sau pot merge sprijinindu-se de un cărucior de cumpărături, dar nu pot parcurge mai mult de una-două străzi fără să apară o durere severă sau slăbiciune în picior^[2].

Există și un tablou rar, dar grav, numit sindrom de coadă de cal, considerat urgență medicală: amorțeală în zona genitală sau perineală, pierderea controlului asupra urinării sau defecației și slăbiciune accentuată a picioarelor, care poate ajunge până la incapacitatea de a merge^[2]. Aceste semne cer prezentare imediată la Unitatea de Primiri Urgențe sau apel la 112, pentru că pot necesita operație de urgență^[2]. Dificultatea sau lipsa de echilibru la mers, agravarea amorțelii ori a slăbiciunii unui membru și problemele de urinare sau de defecație cer un consult medical fără întârziere, nu la următoarea programare disponibilă^[1].

Diagnostic

Diagnosticul pornește de la un consult la medicul de familie, care poate îndruma pacientul către un medic ortoped sau neurochirurg. Examinarea fizică urmărește mersul (inclusiv pe vârfuri și pe călcâie), mobilitatea coloanei la aplecare înainte, înapoi și lateral, testul de ridicare a piciorului întins pentru a depista sciatica, reflexele cu ciocănelul și sensibilitatea la atingere cu un tampon sau un ac, precum și echilibrul cu ochii închiși^[1]. Radiografiile arată modificările legate de vârstă, pierderea înălțimii discului și osteofitele, iar cele făcute în aplecare pot evidenția instabilitatea sau alunecarea unei vertebre (spondilolisteza). Rezonanța magnetică (RMN) vizualizează țesuturile moi — mușchi, discuri, nervi și măduva spinării — iar tomografia computerizată, uneori combinată cu injectarea unei substanțe de contrast în jurul măduvei (mielo-CT), arată mai clar structura osoasă și dacă nervii sunt comprimați^[2][1].

Tratamentul înainte de a lua în calcul operația

Tratamentele nechirurgicale nu reduc îngustarea canalului, dar la mulți pacienți ameliorează simptomele: fizioterapie cu exerciții de întindere și de întărire a musculaturii spatelui și a abdomenului, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (care oferă ameliorare inițială și, folosite 5-10 zile, au și un efect antiinflamator suplimentar), terapie cognitiv-comportamentală pentru gestionarea durerii cronice, comprese calde sau reci în perioadele de acutizare și injecții epidurale cu medicație direct în spațiul din jurul rădăcinilor nervoase sau al măduvei^[1][2]. Tracțiunea lombară este folosită uneori, dar dă rezultate foarte limitate și nu are dovezi științifice de eficiență^[2]. Decizia de a opera se ia împreună cu medicul atunci când simptomele nu răspund la aceste măsuri sau când apare pierderea de forță ori de sensibilitate^[1].

Când e nevoie de operație: decompresie simplă sau cu fuziune vertebrală

Operația are ca scop eliberarea presiunii de pe nervi sau de pe măduvă și poate presupune îndepărtarea unei porțiuni de disc herniat, a unei părți din osul vertebrei sau lărgirea canalului și a foraminelor prin care ies nervii^[1]. Intervenția folosită cel mai des pentru stenoză este laminectomia, numită și decompresie: deschide canalul vertebral, astfel încât nervii să aibă mai mult spațiu. Ea se recomandă atunci când simptomele devin severe și încurcă viața de zi cu zi sau munca^[4]. Întrebarea pe care chirurgul trebuie să o rezolve este dacă decompresia simplă este suficientă sau dacă trebuie asociată cu o fuziune vertebrală — o procedură prin care două sau mai multe vertebre sunt „sudate" într-un singur bloc osos, pentru a elimina o mișcare dureroasă și a stabiliza coloana atunci când există și alunecare vertebrală (spondilolisteză) sau instabilitate^[5].

Un studiu suedez cu urmărire la cinci ani, care a randomizat 247 de pacienți cu stenoză lombară (cu sau fără spondilolisteză) fie către decompresie simplă, fie către decompresie cu fuziune, nu a găsit nicio diferență în scorul de dizabilitate Oswestry între cele două grupuri (25 față de 28 de puncte); calitatea vieții măsurată prin chestionarul EQ-5D a fost chiar mai bună la pacienții operați doar prin decompresie (0,69 față de 0,59), iar rata de reintervenție a fost similară (22% față de 24%). La pacienții fără spondilolisteză, mai puțini dintre cei care au avut și fuziune au raportat ameliorarea durerii de picior, comparativ cu cei operați doar prin decompresie. Autorii concluzionează că adăugarea fuziunii nu aduce un beneficiu suplimentar la cinci ani și susțin decompresia simplă ca metodă preferată pentru stenoza lombară^[6].

O analiză sistematică amplă din 2024, care a reunit 43 de studii randomizate cu peste 5.000 de participanți, din care 28 au intrat în comparația directă a 14 tipuri de intervenții chirurgicale pentru stenoza lombară degenerativă, a găsit că laminotomia asistată endoscopic a avut un efect mic asupra funcției fizice, comparativ cu laminectomia clasică, atât la mai puțin de șase luni, cât și la peste un an, și a fost asociată cu mai puține evenimente adverse. Între șase și douăsprezece luni nu s-a observat nicio diferență între tehnici. Autorii avertizează că datele disponibile nu sunt suficiente pentru a spune dacă efectul se menține după șase luni^[7].

Cum decurge operația

Cea mai frecventă intervenție este laminectomia — îndepărtarea laminei, porțiunea de os care acoperă partea din spate a vertebrei, uneori împreună cu osteofite sau cu fragmente dintr-un disc herniat — pentru a crea mai mult spațiu pentru nervi^[4]. Operația se face sub anestezie generală, deci pacientul doarme și nu simte durere. De regulă, pacientul este poziționat cu fața în jos, chirurgul face o incizie pe linia mediană a spatelui, iar pielea, mușchii și ligamentele sunt deplasate lateral, adesea cu ajutorul unui microscop operator. Se îndepărtează parțial sau total lamina de pe ambele părți ale coloanei, împreună cu apofiza spinoasă (porțiunea osoasă care se simte sub piele, pe mijlocul spatelui), precum și eventualele fragmente de disc sau osteofite care apasă pe nervi. În aceeași ședință, chirurgul poate lărgi și gaura prin care rădăcina nervoasă iese din coloană (foraminotomie). Intervenția durează, de regulă, între una și trei ore^[4].

Când se adaugă și fuziune vertebrală, chirurgul poate aborda coloana din față (incizie la nivelul abdomenului pentru zona lombară) sau din spate, iar vertebrele sunt fixate cu șuruburi și grefe osoase, astfel încât să se sudeze într-un singur bloc. Fuziunea reduce mișcarea la nivelul segmentelor operate, dar, pentru majoritatea intervențiilor care implică doar câteva segmente, nu limitează semnificativ mobilitatea generală a coloanei^[5].

Riscuri și recuperare

Laminectomia pentru stenoză aduce adesea ameliorarea totală sau parțială a simptomelor^[4], dar e greu de anticipat exact cât de multă ameliorare va aduce intervenția în fiecare caz^[1]. Pacienții care au avut dureri de spate cronice, de lungă durată, înainte de operație au șanse mai mari să păstreze un anumit grad de durere și după aceasta^[1]. Fuziunea vertebrală, chiar dacă rezolvă instabilitatea la nivelul operat, pune presiune suplimentară pe segmentele de coloană de deasupra și de dedesubt, care se pot uza mai repede și pot necesita, la rândul lor, o intervenție ulterioară^[1]. În cazuri rare, leziunile nervoase cauzate de compresia îndelungată rămân permanente, chiar dacă presiunea a fost înlăturată chirurgical^[1]. Ca la orice operație de coloană, există riscul de infecție a plăgii sau a vertebrelor, de lezare a unui nerv (cu slăbiciune, durere sau pierdere de sensibilitate), de ameliorare parțială sau absentă a durerii, de revenire a durerii de spate în timp și de scurgere de lichid cefalorahidian, care poate da dureri de cap^[4].

Dacă nu s-a făcut și fuziune, pacientul este încurajat să se ridice și să meargă imediat ce trece efectul anesteziei. Cei mai mulți pleacă acasă în aceeași zi sau după una-două zile, pot conduce în una-două săptămâni și pot relua o muncă ușoară după aproximativ patru săptămâni^[4].

Concluzii

Stenoza de canal spinal lombar este o afecțiune frecventă la vârsta a treia, cu un tipar de simptome ușor de recunoscut: durere sau slăbiciune la mers, care se ameliorează la aplecare sau așezare. Mulți pacienți răspund la tratamentul conservator, iar operația rămâne o opțiune pentru cei la care durerea persistă sau la care apar semne neurologice. Când e nevoie de intervenție, decompresia simplă oferă rezultate comparabile, la cinci ani, cu cele obținute prin decompresie asociată cu fuziune vertebrală, iar decizia asupra tehnicii aparține chirurgului, în funcție de gradul de instabilitate al coloanei fiecărui pacient. Slăbiciunea bruscă a picioarelor sau pierderea controlului asupra urinării ori a defecației cer prezentare imediată la urgență.