Reconstrucția mamară după mastectomie: opțiuni, momentul potrivit și recuperare

Ce este reconstrucția mamară

Reconstrucția mamară este operația prin care se reface forma sânului îndepărtat printr-o mastectomie — intervenția chirurgicală prin care se scoate întreaga glandă mamară, pentru tratarea sau prevenirea cancerului de sân. Sânul poate fi reconstruit folosind un implant (umplut cu ser fiziologic sau silicon) sau țesut din altă parte a corpului (autolog), iar uneori se combină ambele metode. În etapa finală, dacă mamelonul și areola nu au fost păstrate în timpul mastectomiei, acestea pot fi recreate chirurgical sau prin tatuaj.^[1]

Nu toate femeile aleg reconstrucția. Alternativele includ purtarea unei proteze mamare externe (un epitez care se poartă în sutien) sau renunțarea la orice formă de completare, o opțiune numită uneori „închidere plată". Toate variantele au avantaje și dezavantaje, iar ce este potrivit pentru o femeie poate să nu fie potrivit pentru alta.^[2]

Cele două tipuri principale de reconstrucție

Există două căi principale de reconstrucție, care pot fi folosite separat sau combinate.^[3]

Reconstrucția cu implant

Implantul se introduce sub piele sau sub mușchiul pectoral, de obicei în două etape. În prima etapă, chirurgul plasează sub piele sau mușchi un expansor tisular, care este umplut treptat cu ser fiziologic sau aer, în vizite periodice la medic. În a doua etapă, după ce țesutul pieptului s-a relaxat și s-a vindecat suficient — de regulă între 2 și 6 luni de la plasarea expansorului — acesta este înlocuit cu implantul definitiv. În unele cazuri, implantul poate fi montat direct, în aceeași operație cu mastectomia, fără a mai fi nevoie de expansor. Chirurgii folosesc din ce în ce mai des o matrice dermică acelulară, un fel de plasă din piele donată (umană sau porcină) procesată pentru a elimina celulele și riscul de respingere, care susține expansorul sau implantul ca o „plasă" internă.^[1]

Reconstrucția cu țesut propriu (lambou)

La reconstrucția autologă, se preia o porțiune de țesut — piele, grăsime, vase de sânge și, uneori, mușchi — din altă zonă a corpului și se folosește pentru a reface sânul. Acest țesut se numește lambou. Cel mai frecvent, lamboul provine din abdomen sau din spate, dar poate fi luat și din coapsă sau fesă. În funcție de sursă, lamboul poate fi pediculat (țesutul și vasele de sânge rămân atașate și sunt mutate împreună până la zona sânului, fără a fi nevoie să se reconecteze vasele) sau liber (țesutul este complet separat de sursa lui de sânge și reatașat la vase noi din zona sânului, prin microchirurgie). Cele mai cunoscute tipuri sunt lamboul DIEP (piele, grăsime și vase din abdomen, fără mușchi), lamboul TRAM (similar, dar include mușchi abdominal) și lamboul din mușchiul mare dorsal (din partea mijlocie-laterală a spatelui). Uneori, țesutul propriu este folosit împreună cu un implant, pentru a asigura un volum suficient.^[1]

Momentul reconstrucției: imediată sau amânată

Reconstrucția poate începe în aceeași operație cu mastectomia (reconstrucție imediată) sau poate fi făcută mai târziu, după ce inciziile mastectomiei s-au vindecat și tratamentul oncologic s-a încheiat — reconstrucție amânată, care poate avea loc la luni sau chiar ani după mastectomie.^[1] Dacă reconstrucția este luată în calcul, discuția cu chirurgul oncolog și cu chirurgul plastician ar trebui să aibă loc înainte de mastectomie, pentru ca echipa să poată planifica opțiunile din timp, chiar dacă decizia finală despre reconstrucție este amânată pentru mai târziu.^[2]

Un factor important în alegerea momentului este necesitatea radioterapiei. Radioterapia poate provoca uneori probleme de vindecare a plăgii sau infecții la nivelul sânului reconstruit, motiv pentru care unele femei preferă să amâne reconstrucția până după încheierea ei. Datorită progreselor tehnicilor chirurgicale și de radioterapie, reconstrucția imediată cu implant rămâne, de regulă, o opțiune și pentru femeile care vor avea nevoie de radioterapie. Reconstrucția cu țesut propriu este de obicei rezervată perioadei de după radioterapie, astfel încât țesutul pieptului afectat de radiație să poată fi înlocuit cu țesut sănătos din altă parte a corpului.^[1]

Ce arată dovezile despre acest compromis: o analiză a bazei de date chirurgicale americane ACS-NSQIP, pe peste 21.500 de paciente operate între 2008 și 2021, a găsit că, la 30 de zile de la operație, reconstrucția amânată se asociază cu rate semnificativ mai mici de complicații decât reconstrucția imediată, atât pentru reconstrucția cu implant, cât și pentru cea cu țesut propriu — diferența fiind mai mare la reconstrucția cu implant. Autorii subliniază însă că rezultatul nu este o recomandare generală pentru un moment sau altul, ci un element care trebuie cântărit de la caz la caz, împreună cu chirurgul.^[4]

O sinteză sistematică realizată pentru un ghid clinic canadian, publicată în 2025 și bazată pe 229 de studii, arată că reconstrucția imediată și cea amânată au rezultate similare pe termen lung, dar reconstrucția imediată poate aduce o calitate a vieții mai bună pe termen scurt și mediu. Aceeași sinteză a găsit că mastectomia cu păstrarea mamelonului este sigură din punct de vedere oncologic atunci când nu există semne clinice, imagistice sau histopatologice de afectare a complexului areolo-mamelonar, iar grefarea de grăsime (folosită pentru a corecta neregularități după reconstrucție) este de asemenea sigură oncologic.^[5]

Cum se alege tipul de reconstrucție

Alegerea depinde de mai mulți factori: starea generală de sănătate și orice afecțiune care ar putea influența vindecarea, mărimea și localizarea cancerului, tipul și amploarea operației oncologice, dacă se îndepărtează unul sau ambii sâni, nevoia de alte tratamente precum radioterapia, mărimea actuală a sânilor și cea dorită după operație, dorința de a avea simetrie cu sânul netratat și cât de repede își dorește femeia să se recupereze.^[3]

O analiză pe termen lung a datelor din Registrul Național Suedez de Cancer Mamar, care a urmărit femei operate în 2000, 2005 și 2010, a comparat satisfacția și calitatea vieții după diferite tipuri și momente de reconstrucție. Dintre femeile care au răspuns la anchetă, 31% aveau o reconstrucție mamară; 58% dintre acestea au avut reconstrucție cu implant, iar 31% cu țesut propriu. Studiul nu a găsit diferențe majore de satisfacție între reconstrucția imediată și cea amânată, dar femeile care au avut reconstrucție cu țesut propriu au raportat o satisfacție mai mare legată de rezultat și de aspectul sânului, comparativ cu cele cu implant.^[6]

Riscuri și complicații posibile

Orice operație are riscuri, iar reconstrucția mamară poate aduce probleme specifice pentru unele femei. În perioada imediat următoare operației pot apărea: reacții la anestezie, sângerare, cheaguri de sânge, acumulare de lichid cu umflare și durere în zona sânului sau a locului de unde a fost prelevat lamboul, infecție și probleme de vindecare a plăgii, precum și oboseală accentuată.^[7]

Probleme care pot apărea mai târziu includ: vindecare deficitară, cu pierderea parțială sau totală a lamboului, a pielii sau a grăsimii; pierderea sau modificarea sensibilității mamelonului și a sânului; probleme la locul de unde a fost prelevat lamboul, precum slăbirea mușchiului, proeminențe ale peretelui abdominal sau denivelări ale pielii; necesitatea unor operații suplimentare pentru corectarea unor probleme apărute; și, la reconstrucția cu implant, deplasarea, scurgerea sau ruperea implantului, încrețirea implantului sau a pielii de deasupra lui și formarea de țesut cicatricial în jurul implantului — contractura capsulară, cea mai frecventă problemă asociată implanturilor, care poate face sânul să devină dur și deformat și poate necesita tratament sau înlocuirea implantului. Contractura capsulară nu apare la reconstrucția cu țesut propriu. A fost descris și un tip rar de cancer care se poate dezvolta în țesutul cicatricial din jurul unui implant mamar.^[7]

Infecția poate apărea în primele săptămâni după operație; dacă apare pe un implant, acesta poate necesita îndepărtare temporară, până la vindecarea infecției, cu posibilitatea montării unui implant nou ulterior. La reconstrucția cu țesut propriu, o infecție poate necesita o operație de curățare a plăgii.^[7]

Un studiu retrospectiv pe 101 paciente (151 de sâni) care au avut reconstrucție autologă cu lambou liber din abdomen după mastectomie cu păstrarea mamelonului a comparat reconstrucția imediată cu cea amânată-imediată (cu expansor inserat inițial, urmat de reconstrucție autologă ulterioară). Reconstrucția imediată s-a asociat cu mai multe cazuri de vindecare întârziată, plăgi care au necesitat reoperație și necroză a pielii mastectomiei sau a complexului areolo-mamelonar; reconstrucția amânată-imediată s-a asociat, în schimb, cu mai multe reinternări și infecții. Autorii notează că necroza pielii după reconstrucția imediată poate fi, de multe ori, tratată conservator, fără reoperație.^[8]

Efectul tratamentelor anterioare asupra vindecării

Radioterapia asupra pieptului poate reduce fluxul de sânge către piele și țesut, crescând riscul de probleme de vindecare; dacă a fost administrată radioterapie, chirurgul poate recomanda amânarea reconstrucției sau alegerea unui anumit tip de reconstrucție pentru a reduce acest risc. Efectul chimioterapiei asupra vindecării este mai puțin clar definit.^[7]

Când reconstrucția cu țesut propriu este planificată după radioterapie, întrebarea firească este cât timp trebuie așteptat. Un studiu retrospectiv pe 514 lambouri, la 339 de paciente, a comparat rezultatele reconstrucției autologe efectuate la 0-3 luni, 3-6 luni, 6-12 luni și peste 12 luni de la finalizarea radioterapiei. Nu au fost găsite diferențe semnificative statistic în ratele de reoperație, tromboză sau eșec al lamboului, infecție, desfacere a plăgii sau durata operației între aceste intervale, ceea ce sugerează că nu există dovezi puternice pentru o asociere strictă între intervalul scurs de la radioterapie și rata de complicații. Este însă un studiu retrospectiv, iar intervalul cel mai scurt (0-3 luni) a cuprins doar 5 lambouri — prea puține pentru o concluzie fermă.^[9]

Recuperarea și ce urmează

Reconstrucția mamară implică adesea mai mult de o operație. După etapa principală, pot urma proceduri suplimentare de ajustare — precum grefarea de grăsime sau corectarea cicatricilor — pentru a îmbunătăți forma și aspectul sânului. Mamelonul și areola pot fi recreate printr-o intervenție chirurgicală mică, prin tatuaj medical sau prin ambele metode.^[3]

Recuperarea presupune îngrijirea plăgilor și a tuburilor de drenaj, precum și urmărirea medicală periodică pentru depistarea din timp a eventualelor complicații.^[7] Femeile care aleg să nu facă deloc reconstrucție, sau care aleg să aștepte, pot folosi între timp o proteză mamară externă și un sutien adaptat, ca alternativă.^[2]

Concluzii

Reconstrucția mamară după mastectomie nu are un singur răspuns corect — depinde de tratamentul oncologic necesar, de starea de sănătate generală și de preferințele fiecărei femei. Discuția din timp cu chirurgul oncolog și cu chirurgul plastician, înainte de mastectomie, ajută la planificarea opțiunilor, chiar dacă decizia finală vine mai târziu. Nici reconstrucția imediată, nici cea amânată, nici implantul, nici țesutul propriu nu sunt universal „mai bune" — fiecare variantă are un profil diferit de riscuri și de recuperare, iar cea potrivită este cea aleasă împreună cu echipa medicală, pe baza situației concrete a fiecărei paciente.