Transplantul de cornee: când e nevoie și cum decurge operația

Ce este corneea și de ce ajunge să fie transplantată

Corneea este lentila transparentă din partea din față a ochiului, cea care ajută la focalizarea luminii pe retină. Când corneea își pierde transparența sau forma normală, imaginea trimisă către retină e distorsionată sau tulbure, indiferent cât de bine funcționează restul ochiului. Transplantul de cornee este operația prin care porțiunea bolnavă este îndepărtată și înlocuită cu țesut sănătos, provenit de la un donator decedat, prelucrat și verificat de o bancă de ochi înainte de a fi folosit în operație. Este una dintre cele mai frecvente operații de transplant.^[1]

Cele mai frecvente motive pentru care se ajunge la transplant sunt subțierea și deformarea corneei din keratoconus, cicatricile lăsate de infecții sau traumatisme severe ale ochiului și pierderea vederii prin tulburarea corneei, cel mai adesea din cauza distrofiei Fuchs.^[1]

Distrofia Fuchs este o boală în care celulele din stratul cel mai profund al corneei (endoteliul) mor treptat. În mod normal, aceste celule scot lichidul din cornee și o mențin limpede; când ele dispar, lichidul se adună, corneea se umflă, iar vederea devine tulbure sau cețoasă. Boala are două stadii: la început vederea e încețoșată mai ales dimineața, la trezire, apoi rămâne neclară toată ziua. Multe persoane au boala în jurul vârstei de 30-40 de ani fără să o știe, iar tulburările de vedere pot apărea abia după 50 de ani; femeile sunt afectate mai des decât bărbații, iar istoricul familial crește riscul.^[2]

Keratoconusul este o boală în care forma rotundă a corneei se schimbă lent, devenind conică, iar corneea se subțiază, ceea ce produce vedere neclară ce nu poate fi corectată cu ochelari. Cauza nu este cunoscută, dar predispoziția pare prezentă încă de la naștere și poate ține de un defect al colagenului, țesutul care dă corneei formă și rezistență; frecatul ochilor și alergiile pot grăbi degradarea. Boala este descoperită adesea în anii adolescenței, deși poate apărea și la vârste mai mari, și se agravează în timp la majoritatea oamenilor. Ani de zile, singurul tratament chirurgical pentru keratoconus a fost transplantul de cornee.^[3]

Alternativele înainte de a ajunge la transplant

Transplantul nu este prima soluție încercată. Pentru keratoconus, tratamentul de bază rămân lentilele de contact, în special cele rigide, permeabile la gaze, cu care vederea poate fi corectată de cele mai multe ori complet, deși lentilele nu tratează și nu opresc boala.^[3] În stadiile incipiente, când există doar o miopie ușoară și astigmatism, pot fi suficienți ochelarii sau lentilele de contact moi.^[4]

Există și tehnici menite să întârzie sau chiar să evite nevoia de transplant. Prin cross-linking cornean, colagenul corneei este întărit, iar în majoritatea cazurilor procedura împiedică agravarea bolii; ea este recomandată cât mai devreme după diagnostic, ca să stabilizeze structura corneei și să încetinească evoluția.^[3][4] Se pot introduce și segmente inelare mici în grosimea corneei, care îi schimbă forma pentru ca lentilele de contact să se potrivească mai bine.^[3]

Ca alternativă la transplantul cu țesut de la donator, medicii pot recurge și la o cornee artificială, numită keratoproteză.^[5]

Tipurile de transplant de cornee

Multă vreme, singura variantă chirurgicală a fost transplantul penetrant (keratoplastia penetrantă): chirurgul îndepărtează un disc din corneea bolnavă, pe toată grosimea ei, și coase în locul lui țesutul provenit de la donator. Este operația cea mai cunoscută și încă frecvent folosită.^[1]

Tehnica mai nouă este keratoplastia lamelară, în care se înlocuiesc doar straturile interne sau doar cele externe ale corneei, nu toate straturile. Există mai multe variante, care diferă prin stratul înlocuit și prin modul în care este pregătit țesutul donatorului, iar toate duc la o recuperare mai rapidă și la mai puține complicații decât transplantul integral.^[1] Varianta care înlocuiește doar celulele profunde, endoteliale — cele care mențin corneea limpede^[2] — este folosită mai ales la pacienții cu distrofie Fuchs: într-o serie de 350 de astfel de operații, 86% fuseseră făcute pentru distrofie Fuchs.^[6]

Alegerea între cele două tipuri depinde de stratul corneei care este bolnav: dacă sunt afectate doar celulele profunde, ca în distrofia Fuchs, nu are sens să se înlocuiască toată corneea, ci doar acel strat; când boala prinde toată grosimea corneei, transplantul integral rămâne uneori singura opțiune.

Cum se pregătește operația și țesutul donator

Corneea folosită la transplant provine de la o persoană decedată recent și trece printr-o bancă de ochi, unde este prelucrată și testată pentru a fi sigură de utilizat în operație.^[1] Riscul ca organismul să respingă grefa există, dar este mult mai mic decât la transplantul altor organe.^[3]

Înaintea operației, medicul trebuie să afle toate afecțiunile și alergiile pacientului, precum și toate medicamentele folosite, inclusiv cele cumpărate fără prescripție, suplimentele și plantele medicinale. Medicamentele care împiedică coagularea sângelui (anticoagulantele și antiagregantele) pot necesita întrerupere cu până la 10 zile înainte de operație, iar chirurgul spune ce alte tratamente zilnice se iau în dimineața intervenției. Pacientul nu mai mănâncă și nu mai bea după miezul nopții dinaintea operației, deși majoritatea chirurgilor permit apă, suc de mere limpede sau ceai și cafea fără lapte și zahăr până la 2 ore înainte; alcoolul se evită 24 de ore înainte și după. În ziua operației nu se pun creme, loțiuni sau produse cosmetice pe față și în jurul ochilor, iar pacientul are nevoie de cineva care să îl conducă acasă.^[1]

Cum decurge operația

Transplantul de cornee se face, de regulă, cu pacientul treaz, dar relaxat cu medicație sedativă, și cu anestezie locală injectată în jurul ochiului, care blochează durerea și mișcările globului ocular în timpul intervenției.^[1]

La finalul intervenției, chirurgul aplică un plasture pe ochi, pe care pacientul îl poartă în general între una și patru zile, și prescrie picături pentru a ajuta vindecarea și a preveni infecția și respingerea grefei. Firele de sutură sunt scoase la o vizită de control, dar unele pot rămâne pe loc până la un an, iar altele nu sunt scoase deloc. Pacientul merge acasă în aceeași zi cu operația.^[1]

Riscurile și respingerea grefei

Ca la orice operație, există riscul de sângerare și de infecție, dar transplantul de cornee are și riscuri proprii: apariția cataractei, creșterea presiunii din interiorul ochiului (glaucom), pierderea de vedere, cicatrizarea ochiului sau umflarea corneei transplantate.^[1]

Cel mai discutat risc rămâne respingerea țesutului transplantat de către sistemul imunitar: apare la aproximativ 1 din 3 pacienți în primii 5 ani și poate fi uneori controlată cu picături care conțin cortizon.^[1] Respingerea la nivelul endoteliului este principala cauză de eșec al grefei, iar trecerea la keratoplastia lamelară — înlocuirea stratului bolnav în loc de toată grosimea corneei — a scăzut drastic riscul acestei respingeri și a prelungit durata de viață a grefei, cea mai importantă schimbare din chirurgia corneei în ultimele două decenii. Respingerea nu dispare însă complet la tehnicile parțiale: au fost descrise episoade și după acestea, cu forme de prezentare și tratamente diferite.^[7]

Un studiu retrospectiv pe 350 de transplanturi lamelare endoteliale, urmărite până la 15 ani, a arătat că probabilitatea unui episod de respingere a fost de 7% la 1 an, 14% la 10 ani și 17% la 15 ani, iar probabilitatea de eșec al grefei a fost de 7% la 5 ani, 16% la 10 ani și 23% la 15 ani. Cel mai important factor de risc pentru eșecul tardiv al grefei a fost glaucomul existent înainte de operație.^[6]

În bolile corneei, semnele care cer consult de urgență — la oftalmolog sau, dacă nu poate fi văzut repede, la Unitatea de Primiri Urgențe — sunt durerea intensă a ochiului, o schimbare a vederii, vederea neclară și ochii foarte roșii, care lăcrimează abundent.^[5] Aceleași semne apărute după un transplant trebuie anunțate fără întârziere medicului care a operat, pentru că un episod de respingere prins la timp poate fi adesea controlat cu picături.^[1]

Recuperarea și rezultatele pe termen lung

Recuperarea completă a vederii după un transplant de cornee poate dura până la un an, pentru că umflarea țesutului transplantat are nevoie de timp să scadă. Majoritatea pacienților cu un transplant reușit văd bine timp de mulți ani, dar, dacă existau și alte boli ale ochiului dinainte, vederea poate rămâne afectată de acestea. Mulți pacienți au nevoie în continuare de ochelari sau de lentile de contact pentru cea mai bună vedere posibilă, iar corectarea vederii cu laser poate fi luată în calcul abia după ce transplantul s-a vindecat complet.^[1] Și în keratoconus, ochelarii sau lentilele de contact rămân adesea necesare după transplant.^[4]

Studiul pe 15 ani citat mai sus arată cât de mult poate fi recâștigat: acuitatea vizuală mediană, măsurată cu cea mai bună corecție cu ochelari, a fost de 20/60 înainte de operație (aproximativ 0,3 din vederea normală) și de 20/30 (aproximativ 0,7) din al doilea an, valoare menținută până la 15 ani, inclusiv la pacienții care aveau și alte boli oculare.^[6] Rezultatele vin dintr-o singură serie de cazuri operate la începutul folosirii tehnicii, așa că nu pot fi transformate automat într-o garanție pentru fiecare pacient.

Concluzii

Transplantul de cornee redă transparența sau forma corneei atunci când boala, cicatricile sau o distrofie moștenită au depășit ce mai pot corecta ochelarii și lentilele de contact. Alegerea între transplantul integral și cel care înlocuiește doar stratul bolnav ține de boala care a dus la operație, iar tehnicile parțiale au adus recuperare mai rapidă și un risc mai mic de respingere. Vederea revine treptat, uneori pe parcursul unui an întreg, iar controalele la oftalmolog rămân esențiale: un semn de respingere depistat la timp poate fi, în multe cazuri, oprit.