Ruptura de splină după traumatism: când se poate evita operația

Ce este ruptura de splină și cum se produce

Splina este un organ de mărimea unui pumn, așezat în partea stângă a abdomenului, sub coaste și lângă stomac. Face parte din sistemul limfatic: filtrează sângele, distruge celulele vechi și deteriorate, ajută la controlul cantității de sânge din organism și conține globule albe care luptă împotriva microbilor.^[1] Fiind un organ moale și bogat vascularizat, splina este organul cel mai frecvent lezat într-un traumatism abdominal, iar cauzele obișnuite sunt accidentele rutiere, căderile de la înălțime, loviturile directe în abdomen în timpul sporturilor și agresiunile.^[2]

O lovitură puternică în zona abdomenului poate rupe învelișul splinei, țesutul din interior sau pe amândouă. Rupturile variază de la unele mici, care se opresc singure din sângerat, până la rupturi mari, care pot da o hemoragie amenințătoare de viață; uneori se formează un hematom — o colecție de sânge — sub învelișul splinei sau în profunzimea ei.^[2] Gravitatea leziunii este apreciată de medici pe o scală de la 1 la 5, unde 1 este cea mai puțin severă și 5 cea mai severă.^[3]

O particularitate importantă a acestei leziuni: hematomul splinei nu sângerează în abdomen de la început, dar se poate rupe și poate sângera în primele zile după traumatism, iar uneori ruptura apare abia după săptămâni sau luni.^[2] Ruptura de splină poate apărea, așadar, imediat după accident sau cu săptămâni mai târziu.^[4] Un traumatism abdominal important nu poate fi considerat „trecut" doar pentru că primul consult a fost liniștitor.

Semnele care indică o urgență

Durerea începe de obicei în partea stângă a abdomenului, imediat sub coaste, și uneori este resimțită în umărul stâng; sângele ajuns în abdomen acționează ca un iritant și provoacă durere, care se poate întinde apoi în tot abdomenul. Mușchii abdominali se contractă reflex și zona devine rigidă la atingere. Dacă se pierde suficient sânge, tensiunea arterială scade, iar pacientul simte amețeală, are vederea încețoșată, devine confuz și își poate pierde cunoștința.^[2] Amețeala împreună cu pulsul rapid sunt semne de tensiune scăzută prin pierdere de sânge, iar zona de sub coastele stângi este dureroasă la atingere.^[4]

O splină ruptă este o urgență medicală, pentru că sângerarea poate pune viața în pericol.^[4] Orice traumatism abdominal urmat de durere persistentă în partea stângă, durere în umărul stâng, amețeală, puls rapid, slăbiciune bruscă sau confuzie cere apel la 112 ori prezentare imediată la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU). Regula rămâne valabilă și dacă lovitura a avut loc cu câteva zile în urmă, din cauza riscului de sângerare întârziată. Când sunt fracturate coastele din partea stângă, medicii urmăresc atent pacientul pentru o posibilă leziune de splină.^[2]

Cum se pune diagnosticul

Când există suspiciunea unei leziuni de splină, medicii fac de obicei o ecografie sau o tomografie computerizată (CT) a abdomenului.^[2] Rar, atunci când se suspectează o hemoragie severă, se intervine chirurgical imediat, operația fiind în același timp și mijlocul de a pune diagnosticul și de a opri sângerarea; pacienților care sângerează masiv li se administrează transfuzii de sânge sau, dacă sângele nu este disponibil imediat, fluide intravenoase.^[2]

Tratamentul conservator: cum se păstrează splina fără operație

Multă vreme, o splină lezată era îndepărtată aproape de rutină. Astăzi se știe că îndepărtarea ei poate aduce probleme ulterioare, între care o sensibilitate crescută la infecții periculoase, iar majoritatea leziunilor mici și moderate ale splinei se vindecă fără operație — uneori cu transfuzii de sânge, întotdeauna cu tratament în spital.^[2] Tocmai pentru că splina este atât de importantă în prevenirea infecțiilor, medicii fac tot ce se poate pentru ca organul lezat să se vindece fără a fi scos; cele mai multe contuzii și rupturi se vindecă cu repaus și cu limitarea activității fizice.^[3]

Cum arată concret această supraveghere se vede în ghidul american de chirurgie pediatrică pentru leziunile de ficat și de splină prin traumatism închis, actualizat în 2023: internarea la terapie intensivă se decide în funcție de semnele vitale rămase anormale după resuscitare, iar pacienții stabili sunt internați în secție, cu restricții minime; transfuzia se administrează când hemoglobina este scăzută sau când apar semne de sângerare continuă; externarea se hotărăște după starea clinică, nu după gradul leziunii; imagistica de control este indicată numai la pacienții cu simptome, iar restricțiile de activitate rămân neschimbate față de recomandările anterioare.^[5] Ghidul este destinat copiilor și se bazează pe o trecere în revistă a literaturii și pe consensul specialiștilor (nivel de dovadă 5), nu pe studii randomizate.

Embolizarea vasului care sângerează

Între „doar supraveghere" și operația clasică există o a treia variantă, folosită când sângerarea continuă, dar pacientul este suficient de stabil: embolizarea pe cateter. Este un tratament minim invaziv prin care, pe un cateter subțire introdus într-un vas de sânge, se plasează medicamente sau materiale numite agenți embolizanți, care blochează circulația sângelui în zona vizată. Embolizarea este o metodă foarte eficientă de a controla sângerarea și este mult mai puțin invazivă decât operația deschisă; se folosește pentru hemoragiile provocate de traumatisme, iar oprirea unei sângerări în abdomen sau în pelvis după un accident rutier este o situație potrivită în mod special pentru acest tratament. Procedura este făcută de medicul radiolog intervenționist, cu ghidaj radiologic, și presupune de obicei rămânerea în spital cel puțin peste noapte.^[6]

Nu toate spitalele au radiologie intervențională disponibilă permanent, așa că alegerea între supraveghere, embolizare și operație ține și de resursele spitalului în care ajunge pacientul, nu numai de gravitatea leziunii.

Ce arată studiile despre cele trei variante

Un studiu retrospectiv publicat în 2025 a analizat 7.567 de adulți cu leziune severă de splină prin traumatism închis, izolată (fără alte leziuni majore asociate), înregistrați între 2017 și 2022 într-un program american de îmbunătățire a calității în traumatologie, care adună date din peste 815 centre de traumă. Aproximativ o cincime au fost operați (splenectomie deschisă), o cincime tratați prin embolizare și aproape 60% doar supravegheați. Mortalitatea nu a fost diferită între cele trei grupuri, nici în ansamblu, nici pe subgrupuri; complicațiile au fost însă semnificativ mai puține la pacienții tratați prin embolizare sau prin supraveghere decât la cei operați. La pacienții care aveau tensiune arterială scăzută la prezentare, mortalitatea a fost tot fără diferențe, iar spitalizarea a fost mai scurtă în grupurile tratate fără operație.^[7]

Același studiu arată și limita acestei strategii: la pacienții la care embolizarea sau supravegherea au eșuat și s-a ajuns totuși la operație, complicațiile au fost mai frecvente decât la cei operați de la început, iar spitalizarea mai lungă — fără o creștere a mortalității. Autorii concluzionează că, printr-o selecție atentă a pacienților, păstrarea splinei este posibilă și de preferat chiar și în leziunile severe.^[7] Fiind un studiu retrospectiv, pe date de registru, el arată asocieri între tratament și evoluție, nu rezultatul unei comparații randomizate.

Când este totuși nevoie de operație

Tratamentul fără operație nu este potrivit pentru toți. Când se suspectează o hemoragie severă, operația se face imediat, iar uneori sunt lezate și alte organe abdominale în același traumatism.^[2] În ghidul de chirurgie pediatrică citat mai sus, embolizarea și explorarea chirurgicală sunt rezervate pacienților cu semne clinice de sângerare continuă după resuscitare — nu tuturor celor cu o leziune severă pe imagistică.^[5] Altfel spus, decizia urmează evoluția clinică a pacientului, nu gradul leziunii văzut la CT.

Cum decurge operația

Când operația este necesară, de obicei se îndepărtează toată splina (splenectomie), dar uneori chirurgul poate repara o ruptură mică.^[2] În anumite situații se poate scoate doar o parte a organului — splenectomie parțială. Cele mai multe operații de îndepărtare a splinei se fac laparoscopic, prin câteva incizii mici, ceea ce lasă cicatrici mai mici și permite o recuperare mai rapidă; operația deschisă, cu o singură incizie mare, este necesară când splina nu poate fi scoasă laparoscopic și este adesea metoda preferată în urgențe. Ambele variante cer anestezie generală.^[4]

Recuperarea și viața fără splină

După o splenectomie deschisă, în care incizia este făcută pe mijlocul abdomenului sau în partea stângă, imediat sub coaste, recuperarea durează de obicei 4-8 săptămâni. În acest timp sunt de așteptat durere în jurul inciziei, care scade treptat, și dificultate la respirația adâncă; nu se ridică greutăți și se evită efortul intens — exerciții grele, ridicat de greutăți, orice activitate care produce durere sau respirație dificilă — în timp ce plimbările scurte și urcatul scărilor sunt permise.^[8] La pacienții tratați fără operație, restricțiile de activitate fizică se mențin, iar imagistica de control se face numai dacă apar simptome.^[5]

Se poate trăi fără splină: alte organe, în special ficatul, preiau o parte din funcțiile ei.^[1] Rămâne însă un risc mic, prezent toată viața, ca o infecție gravă să se dezvolte rapid — mai mare la copiii mici și la persoanele cu afecțiuni care slăbesc imunitatea. De aceea, recomandările britanice prevăd vaccinări specifice (făcute înainte de operație, dacă există timp), antibiotic în doză mică pentru cel puțin 2 ani și în multe cazuri pentru toată viața, precum și prezentare la medic la primele semne de infecție.^[4] Schema de vaccinuri și de antibiotice se stabilește la noi de medicul curant împreună cu medicul de familie.

Un ultim aspect, legat de sport: o splină mai mare decât normal se rupe mai ușor, iar mononucleoza infecțioasă mărește splina — motiv pentru care cine a trecut prin mononucleoză trebuie să evite sporturile de contact până când splina revine la dimensiunea obișnuită.^[3]

Concluzii

Ruptura de splină după un traumatism nu înseamnă automat operație. La pacientul stabil, supravegherea în spital — completată, când e nevoie, de embolizarea vasului care sângerează — permite în majoritatea cazurilor păstrarea organului, cu mai puține complicații decât după îndepărtarea splinei. Operația rămâne pentru situațiile în care hemoragia este severă de la început sau sângerarea continuă în ciuda tratamentului. Pentru pacient și pentru familie, ce contează cel mai mult este recunoașterea semnelor de alarmă — durere în partea stângă a abdomenului sau în umărul stâng, amețeală, puls rapid, confuzie sau leșin după orice lovitură în abdomen — și prezentarea imediată la urgență, chiar dacă accidentul a avut loc cu câteva zile în urmă.