Colecistita acută: cât de urgent trebuie operată vezicula biliară inflamată

Ce este colecistita acută și de ce apare

Colecistita acută este inflamarea bruscă a veziculei biliare și apare cel mai adesea pe fondul calculilor biliari — depuneri dure, formate din colesterol sau din bilirubină, care se dezvoltă în interiorul veziculei^[1]. Vezicula biliară este un organ mic, situat sub ficat, care depozitează bila produsă de ficat și o eliberează în intestin pentru digestia grăsimilor. Colecistita acută apare atunci când un calcul blochează canalul cistic, tubul prin care bila intră și iese din veziculă: bila rămâne blocată, presiunea din interior crește, iar peretele veziculei se inflamează și se poate infecta. Mai rar, inflamația apare fără calculi, pe fondul unor boli grave precum infecția HIV sau diabetul, sau din cauza unei tumori a veziculei biliare, cauză rară^[2].

Calculii biliari înșiși sunt foarte frecvenți și, la majoritatea oamenilor, nu dau niciun semn: aproximativ 80% dintre persoanele cu calculi biliari nu au simptome și sunt considerate „calculi tăcuți". Riscul ca un calcul tăcut să producă totuși o criză este de aproximativ 1% pe an — din 100 de persoane cu calculi fără simptome, circa 10 vor avea o criză după 10 ani, restul de 90 rămânând fără probleme^[3].

Riscul de calculi biliari și, implicit, de colecistită este mai mare la femei, în sarcină, sub tratament hormonal, la vârste înaintate, la persoanele cu obezitate, la cele cu scădere sau creștere rapidă în greutate și la persoanele cu diabet^[2]. Diferența dintre sexe este mare: la femeile din Statele Unite, calculii biliari apar la până la 20% dintre ele până la vârsta de 60 de ani, iar femeile între 20 și 60 de ani au un risc de trei ori mai mare decât bărbații^[3].

Cum se manifestă și ce arată investigațiile

Simptomul principal este durerea în partea dreaptă sus a abdomenului sau în mijlocul abdomenului superior, care durează de regulă cel puțin 30 de minute. Durerea poate fi ascuțită, de tip crampă sau continuă, se poate extinde spre spate sau sub omoplatul drept și apare frecvent după masă, mai ales după o masă grasă. Pot apărea scaune de culoare deschisă (decolorate), febră, greață, vărsături și icter (colorarea în galben a pielii și a ochilor)^[2]. Dacă durerea ține mai mult de o oră sau două, sau este însoțită de febră, este un semnal clar că trebuie mers la medic imediat, nu așteptat acasă^[3].

La consult, medicul apasă pe abdomen și verifică dacă apare durere la palpare în zona veziculei. Analizele de sânge urmărite sunt amilaza și lipaza, bilirubina, hemoleucograma completă și testele funcției hepatice, care pot arăta semne de inflamație sau infecție^[2].

Pentru imagistică, lista testelor include ecografia abdominală, tomografia computerizată sau rezonanța magnetică, radiografia abdominală simplă și scintigrafia hepatobiliară (scanare cu izotop radioactiv)^[2]. Ecografia abdominală este cel mai simplu, sigur și accesibil test pentru calculi și poate fi făcută fără riscuri și în sarcină, spre deosebire de testele cu raze X; scintigrafia hepatobiliară este foarte exactă în criza acută, dar în general nu este recomandată în sarcină^[3]. Dacă există suspiciunea ca un calcul să fi migrat în canalul biliar principal și să fi produs o infecție a căilor biliare (colangită), se poate recurge, de urgență, la o colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP), care poate și diagnostica, și îndepărta calculul blocat^[3].

Când colecistita acută devine o urgență care nu suportă întârziere

Netratată, colecistita acută se poate complica serios: puroi în interiorul veziculei (empiem), moartea țesutului din peretele vezicular (gangrenă), o gaură în peretele veziculei (perforație), inflamație a pancreasului (pancreatită) sau inflamație a membranei care acoperă organele abdominale (peritonită)^[2]. Mai multe dintre aceste situații — gangrena, perforația, pancreatita, blocarea persistentă a căii biliare sau infecția dată de un calcul ajuns în canalul biliar principal (colangita) — pot impune operație de urgență^[2]. Colangita este o boală foarte serioasă, cu durere abdominală, febră și îngălbenirea pielii și a ochilor, iar o altă complicație posibilă a calculilor este infecția generalizată în sânge (sepsis)^[3].

De aceea, durerea abdominală severă care nu trece, mai ales dacă este însoțită de febră, vărsături repetate, îngălbenirea pielii și a ochilor sau stare generală foarte alterată, trebuie dusă direct la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) sau la Compartimentul de Primiri Urgențe (CPU), ori anunțată la 112 — nu lăsată „să se mai calmeze" acasă cu analgezice. Tratamentul inițial în spital include perfuzii cu fluide și antibiotice, iar dacă apar complicațiile descrise mai sus, poate fi nevoie de operație de urgență, în regim de maximă prioritate^[2].

De ce „operație cât mai rapid" a devenit standardul

Operația laparoscopică precoce este considerată, în prezent, standardul de tratament al colecistitei acute, dar se discută intens dacă asta rămâne valabil și atunci când simptomele durează deja de peste 7 zile^[4]. O analiză sistematică și meta-analiză publicată în 2024, care a reunit 13 studii nerandomizate și 5.481 de pacienți (4.690 operați în primele 7 zile de la debutul simptomelor și 791 operați după 7 zile), a arătat că operația făcută după 7 zile durează mai mult (cu aproape 12 minute, în medie) și presupune o spitalizare mai lungă (cu aproape 3 zile), dar nu a găsit o diferență semnificativă în ratele de complicații majore — leziuni sau scurgeri ale căilor biliare, leziuni intestinale — sau în rata de conversie la operație clasică. Autorii concluzionează că operația după bariera de 7 zile poate fi tehnic mai dificilă, fără să fie neapărat mai riscantă; precizează însă că, din cauza riscului de eroare sistematică al studiilor incluse, nu se pot formula recomandări ferme, iar deocamdată opțiunile se cântăresc de la caz la caz, în funcție de caracteristicile pacientului și de experiența chirurgului^[4].

Un studiu românesc observațional retrospectiv, realizat pe 266 de pacienți internați între 2018 și 2022 la Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, a comparat operația făcută în primele 72 de ore de la debutul simptomelor cu operația făcută mai târziu și a găsit mai puține conversii la operație clasică și o spitalizare mai scurtă în grupul operat precoce^[5].

Ce se întâmplă dacă operația se întârzie sau pacientul e prea bolnav pentru ea imediat

Nu toți pacienții pot fi operați în primele zile. Dacă starea generală este foarte alterată, se poate monta mai întâi un tub prin abdomen, direct în veziculă, care scoate bila din ea; după ce pacientul se simte mai bine, medicul poate recomanda operația^[2]. Acest tip de drenaj se numește, în literatura medicală, drenaj transhepatic percutanat al veziculei biliare, iar pacienții care ajung la el sunt, în studii, mai vârstnici și cu mai multe boli asociate decât cei operați direct. Un studiu retrospectiv pe 1.436 de pacienți operați între 2010 și 2018 într-un centru de referință a comparat operația precoce după acest drenaj (18 pacienți) cu operația imediată fără drenaj (1.243 de pacienți) și cu operația întârziată după drenaj (175 de pacienți). Față de grupul operat cu întârziere, operația precoce după drenaj a avut spitalizare semnificativ mai scurtă și mai puține complicații majore; față de operația imediată, ratele de evenimente adverse au fost similare după ajustarea statistică. Autorii concluzionează că, la pacienții care au avut nevoie de drenaj, operația în aceeași internare este o alternativă potrivită celei amânate, dar grupul operat precoce a fost foarte mic — 18 pacienți — și e nevoie de studii prospective; pentru pacienții care pot fi operați fără drenaj, operația imediată rămâne abordarea preferată^[6].

Cum decurge operația și viața după ea

La o criză biliară sau la alte simptome date de calculi, tratamentul se face fără amânare și cel mai adesea prin operație de îndepărtare a veziculei biliare (colecistectomie); tratamentele fără operație se folosesc rar^[1]. Varianta preferată astăzi este colecistectomia laparoscopică: vezicula este scoasă cu ajutorul unui tub optic (laparoscop) introdus printr-o incizie mică în abdomen. Operația clasică, „deschisă", presupune o incizie a abdomenului și o spitalizare de 5 până la 7 zile^[3]. Uneori o operație începută laparoscopic trebuie continuată clasic — asta se numește conversie, iar rata conversiilor este una dintre măsurile urmărite în studiile despre momentul operației^[4].

Majoritatea oamenilor care trec printr-o operație de îndepărtare a veziculei biliare își recuperează complet starea de sănătate^[2]. Se poate trăi normal fără veziculă biliară: bila este produsă de ficat, iar vezicula doar o depozitează și o eliberează în intestin după masă^[3].

Concluzii

Colecistita acută nu este o durere pe care o lași să treacă singură: netratată, poate evolua spre complicații severe. Operația laparoscopică precoce de îndepărtare a veziculei biliare rămâne astăzi soluția standard, iar pentru pacienții prea instabili pentru operație imediată, un drenaj temporar poate oferi timpul necesar până la o intervenție sigură. Decizia exactă — ce cale de operație, în ce zi, cu ce pregătire — rămâne a chirurgului, pe baza stării generale a fiecărui pacient.