Diastaza mușchilor abdominali: de la exerciții la operație

Ce este diastaza mușchilor abdominali și de ce apare

Mușchiul drept abdominal - cel care formează „tableta de ciocolată” de pe abdomen - este format din două benzi verticale, despărțite de o fâșie de țesut conjunctiv numită linia albă. Pe măsură ce uterul crește în sarcină, linia albă se întinde și se subțiază; ea este elastică și, în mod normal, revine la loc după naștere, ca un elastic. Când își pierde din elasticitate din cauza întinderii, spațiul dintre cele două benzi musculare nu se mai închide complet, iar cele două părți ale abdomenului rămân depărtate și împinse spre exterior. Aceasta este diastaza, care poate fi ușoară sau severă, se instalează de regulă în ultimul trimestru de sarcină și afectează aproximativ 6 din 10 femei după naștere.^[1]

Diastaza nu este exclusiv o problemă a perioadei postpartum. O analiză recentă a literaturii medicale arată că afecțiunea este frecventă și la femeile aflate la menopauză și, tot mai des recunoscută, la bărbați, cu factori de risc precum obezitatea și vârsta înaintată; deși multă vreme a fost privită doar ca o problemă de aspect, diastaza are și implicații funcționale reale.^[2]

Factorii care cresc riscul apariției diastazei după sarcină includ: un interval mai mic de 12 luni între două sarcini, vârsta peste 35 de ani, sarcina cu gemeni sau tripleți, o greutate mare a bebelușului la naștere, o constituție corporală foarte slabă și împinsul în timpul nașterii pe cale vaginală.^[1]

Cum se manifestă și cum se pune diagnosticul

Semnul cel mai vizibil este o proeminență sau un „ghem” care iese în evidență deasupra sau sub buric, uneori vizibil chiar și după ce femeia a slăbit toată greutatea acumulată în sarcină. La palpare, zona din jurul buricului poate avea o senzație moale, „ca de jeleu”, iar atunci când mușchii abdominali se contractă - de exemplu când te ridici în șezut sau te lași pe spate pe scaun - apare o proeminență alungită de-a lungul liniei mediane. Diastaza în sine nu doare, dar poate cauza dificultăți la ridicarea unor greutăți, la mers sau la activitățile zilnice, dureri lombare și postură deficitară.^[1]

Netratată, mai ales în formele severe, diastaza se poate asocia cu hernie ombilicală, constipație, accentuarea durerilor de spate, pierderi de urină, dureri în timpul contactului sexual și dureri pelvine sau de șold.^[1]

Un prim test se poate face acasă: culcată pe spate, cu genunchii îndoiți și tălpile pe podea, ridici ușor capul și umerii de pe sol, cu o mână sprijinită sub cap, iar cu cealaltă palpezi zona de deasupra buricului, cu degetele orientate spre picioare. Dacă între cele două benzi musculare încap două sau mai multe degete, este un motiv să discuți cu un medic. Diagnosticul îl confirmă medicul, prin palparea peretelui abdominal, stabilind și localizarea - deasupra, dedesubtul sau la nivelul buricului; unii medici folosesc și ecografia, o bandă metrică sau un calibru, pentru o măsurătoare mai exactă. Un spațiu mai mare de 2 centimetri între mușchi este considerat diastază.^[1]

Tratamentul fără operație: exercițiile și limitele lor

Pentru majoritatea femeilor, primul pas nu este operația, ci recuperarea prin mișcare. Sunt recomandate exerciții blânde, care activează mușchii abdominali profunzi, de preferință sub îndrumarea unui fizioterapeut cu experiență în diastază, care poate adapta programul și crește treptat dificultatea mișcărilor. În primele șase săptămâni după naștere este indicat să eviți ridicarea unor greutăți mai mari decât copilul, să te ridici din pat rostogolindu-te pe o parte și sprijinindu-te în brațe, și să eviți exercițiile care împing peretele abdominal spre exterior, cum sunt abdomenele clasice sau ridicările de trunchi. O centură elastică abdominală poate ajuta ca reamintire pentru a-ți ține spatele drept și a-ți contracta mușchii profunzi, dar nu vindecă diastaza și nu întărește mușchii prin ea însăși. Nu este niciodată prea târziu să începi recuperarea - chiar la ani de la naștere, exercițiile corecte pot micșora separarea.^[1]

Literatura medicală confirmă această ordine a pașilor: recuperarea prin exerciții de stabilizare a trunchiului ameliorează funcția în formele ușoare de diastază, iar operația rămâne rezervată formelor severe.^[2]

Când devine necesară operația și ce tehnici există

Chirurgia intră în discuție atunci când diastaza este severă sau dă simptome importante - dureri de spate, slăbiciune a trunchiului care afectează activitățile zilnice - în ciuda recuperării prin exerciții.^[2] Un al doilea motiv este asocierea cu o hernie a peretelui abdominal, de exemplu o hernie ombilicală sau epigastrică: un studiu retrospectiv pe 74 de pacienți operați pentru hernie ombilicală ori epigastrică a găsit că diastaza lăsată netratată a fost unul dintre factorii asociați cu reapariția herniei la cel puțin 3 ani de la operație, alături de sexul feminin și de diabet; autorii cer studii prospective înainte de a stabili strategia optimă.^[3] Într-un registru amplu de chirurgie a peretelui abdominal, cu aproape 11.700 de pacienți operați pentru diastază asociată cu hernie, la aproape 95% dintre cazuri indicația operatorie a fost tocmai această combinație diastază-hernie; dintre cei operați, aproximativ 69% au fost bărbați.^[4]

Tehnicile operatorii variază de la abordul clasic, deschis, la tehnici laparoscopice sau robotice, adesea cu întărirea reparației printr-o plasă chirurgicală; nu există însă încă un consens privind indicațiile de tratament și eficiența pe termen lung.^[2] Ideea comună tuturor tehnicilor este apropierea și sutura („plicatura”) celor două benzi ale mușchiului drept abdominal, astfel încât linia albă să-și recapete tensiunea normală.

Când diastaza este însoțită de exces de piele și de țesut adipos pe abdomen - frecvent după o sarcină sau după o scădere mare în greutate - operația poate fi combinată cu o abdominoplastie. În varianta completă a acestei operații, chirurgul face o incizie mare pe abdomenul inferior, eliberează buricul de țesutul din jur, decolează pielea de pe peretele abdominal, realiniază mușchii abdominali - exact pasul care corectează diastaza -, îndepărtează excesul de piele și de grăsime, apoi repoziționează buricul printr-un nou orificiu și suturează pielea rămasă. Este o operație majoră, făcută sub anestezie generală, care durează între 2 și 5 ore și necesită, de regulă, câteva nopți de spitalizare.^[5]

Când diastaza este tratată separat, fără exces de piele de îndepărtat, întrebarea practică este dacă plicatura trebuie întărită cu o plasă. Un studiu clinic randomizat pe 86 de femei cu greutate normală, cu diastază simptomatică după naștere, a comparat plicatura simplă, doar prin sutură, cu plicatura întărită cu plasă. La un an, rata de reapariție a diastazei a fost aceeași în ambele grupuri (5%), deși grupul cu plasă a obținut o reducere mai mare a distanței dintre mușchi; în ambele grupuri, calitatea vieții, dizabilitatea legată de durerea de spate și controlul motor al trunchiului s-au îmbunătățit față de dinainte de operație. Autorii atrag atenția că studiul a avut puține paciente și o rată de recidivă mai mică decât cea așteptată, ceea ce îi limitează concluziile.^[6]

O meta-analiză care a reunit patru studii comparative - două dintre ele randomizate -, însumând 253 de pacienți, ajunge la aceeași concluzie: nu există o diferență semnificativă între plicatura cu plasă și cea doar cu sutură în privința seromului, infecției, recidivei sau a dificultății de a relua activitatea fizică; autorii precizează însă că sunt necesare studii randomizate mai mari, cu urmărire pe termen lung.^[7]

Riscuri și ce poate merge greșit

Abdominoplastia are, ca orice intervenție chirurgicală majoră, riscuri de sângerare excesivă, de cheaguri de sânge, de infecție și, foarte rar, de reacție alergică la anestezie. Specific acestei zone, pot apărea cicatrici groase sau vizibile, umflături sub piele, exces de piele rămas la capetele cicatricei, vindecare întârziată a plăgii, acumulare de lichid (seromă) sau de sânge (hematom) sub piele, amorțeală sau durere la nivelul abdomenului ori pe picior, crampe abdominale și, ocazional, dificultăți de respirație. După operație este frecvent să simți că abdomenul „te trage” atunci când încerci să stai drept - senzație care se ameliorează treptat -, durere și vânătăi, amorțeală care poate dura luni sau chiar ani, o umflătură temporară cu lichid deasupra cicatricei și cicatrici ridicate, roșiatice, care se estompează în 12-18 luni.^[5]

Datele din registrul amintit mai sus, pe aproape 11.700 de operații pentru diastază cu hernie asociată, arată o rată de complicații postoperatorii de 5% și reintervenții pentru complicații la 2,3% dintre pacienți - cifre care, după autori, arată cât de pretențioase sunt aceste tehnici.^[4] În studiul clinic randomizat care a comparat plicatura simplă cu cea întărită cu plasă, complicațiile au fost notate la 39% dintre pacientele din grupul cu plasă și la 33% dintre cele din grupul cu sutură simplă, fără diferență semnificativă între grupuri - o proporție care arată că, deși operația își atinge scopul, nu este lipsită de evenimente postoperatorii și merită discutată în detaliu cu chirurgul, înainte de a fi aleasă.^[6]

Recuperarea după operație

După o abdominoplastie, recuperarea completă durează în jur de șase săptămâni. În această perioadă este nevoie, de regulă, de o pauză de la muncă și de la sport de 4-6 săptămâni, de purtarea unui corset sau a unor pantaloni de compresie speciali, care susțin vindecarea și reduc umflarea, de evitarea condusului auto pentru câteva săptămâni și de precauții simple, cum ar fi menținerea genunchilor flectați în pat, pentru a nu pune tensiune pe firele de sutură. La câteva săptămâni este programat, de obicei, un control pentru verificarea vindecării plăgii.^[5]

Când diastaza este reparată împreună cu un defect al liniei mediane printr-o tehnică endolaparoscopică, cifrele arată altfel: într-un studiu prospectiv pe 259 de pacienți operați în mai multe centre, complicațiile au apărut la 14,3% dintre ei, dar numai 2,3% au fost complicații severe, s-a înregistrat o singură recidivă (0,4%), iar distanța dintre mușchi era în medie de 0,8 centimetri la doi ani de la operație; la șase luni, calitatea vieții, dizabilitatea legată de durerea lombară și incontinența urinară de efort se amelioraseră semnificativ.^[8]

La fel ca în recuperarea nechirurgicală, ridicarea greutăților mari și mișcările care pun brusc tensiune pe peretele abdominal trebuie evitate până la vindecarea completă, iar reluarea efortului fizic intens se face treptat, cu acordul chirurgului.^[1]

Concluzii

Diastaza mușchilor abdominali este o problemă frecventă, mai ales după sarcină, dar nu este întotdeauna nevoie de operație. Pentru majoritatea femeilor, recuperarea prin exerciții specifice, făcute corect și cu răbdare, aduce o ameliorare reală. Operația rămâne o soluție pentru formele severe, simptomatice sau asociate cu o hernie, iar alegerea între sutura simplă și cea întărită cu plasă se face împreună cu chirurgul, în funcție de mărimea diastazei și de starea peretelui abdominal. Ca la orice intervenție chirurgicală, beneficiile trebuie cântărite în raport cu riscurile și cu timpul de recuperare, iar decizia finală aparține pacientului, informat complet de medicul curant.