Operația pentru hidrocefalie: șuntul ventriculo-peritoneal și ETV

Ce este hidrocefalia și de ce e nevoie de operație

Lichidul cefalorahidian (LCR) este produs continuu în interiorul creierului, circulă în jurul creierului și al măduvei spinării, îl protejează și îi aduce substanțele hrănitoare de care are nevoie, apoi este absorbit în sânge^[1][3]. Hidrocefalia apare atunci când acest circuit este perturbat: fie curgerea LCR este blocată pe undeva (hidrocefalie obstructivă), fie lichidul nu se absoarbe suficient de bine, fie, mai rar, creierul produce prea mult LCR^[1][2]. Excesul de lichid împinge creierul spre cutia craniană și îi lezează țesutul; netratată, hidrocefalia poate fi fatală^[1][3].

Poate fi prezentă de la naștere — cauzată, de exemplu, de spina bifida, de anomalii genetice sau de infecții din timpul sarcinii — sau se poate dezvolta mai târziu, ca urmare a unei hemoragii cerebrale, a unei meningite sau encefalite, a unei tumori cerebrale sau a unui traumatism cranian^[1][2]. O formă distinctă, hidrocefalia cu presiune normală, apare cel mai des după 60 de ani și se manifestă prin tulburări de mers, de memorie și de control al vezicii urinare, care se instalează lent^[2][3].

Cele două operații: șuntul și ventriculostomia endoscopică

Tratamentul principal al hidrocefaliei este chirurgical^[3]. Există două metode consacrate:

• Șuntul ventriculo-peritoneal — un tub fin și flexibil este introdus într-un ventricul cerebral și trecut, pe sub piele, până în cavitatea abdominală, unde LCR-ul în exces este absorbit în sânge. Șuntul are o valvă care controlează debitul lichidului, ca acesta să nu se scurgă prea rapid; valva poate fi simțită ca o mică proeminență sub pielea capului^[4].
• Ventriculostomia endoscopică a ventriculului al treilea (ETV) — neurochirurgul face un orificiu mic în planșeul ventriculului al treilea, cu ajutorul unui endoscop (un tub fin cu o cameră și o sursă de lumină), pentru a crea o cale nouă prin care lichidul blocat se poate scurge spre suprafața creierului, de unde este absorbit. Nu implică plasarea unui tub permanent în organism^[4].

ETV nu este o opțiune pentru toată lumea — funcționează cel mai bine atunci când blocajul circulației LCR este localizat într-un punct accesibil endoscopic (hidrocefalie obstructivă)^[4]. Alegerea între cele două metode o face neurochirurgul, în funcție de cauza și localizarea blocajului, vârsta pacientului și starea generală de sănătate.

Studiile care au comparat direct cele două operații arată, în general, rate de succes similare, dar diferențe la complicații. O analiză sistematică a cinci studii randomizate, cu 310 pacienți cu hidrocefalie obstructivă, a găsit o rată de infecție postoperatorie și o rată de blocaj semnificativ mai mici la ETV decât la șunt, fără diferențe semnificative în privința sângerării, a scurgerii de LCR, a ratei de succes a operației sau a mortalității^[5]. O altă analiză, la adulți cu o formă cronică de dilatare ventriculară (LOVA), a găsit rate de succes similare între cele două metode — 81,8% pentru ETV și 86,7% pentru șunt — dar o rată de complicații postoperatorii de peste cinci ori mai mare la șunt (27,1%) decât la ETV (4,6%)^[6].

Pregătirea pentru operație

Diagnosticul se stabilește prin examen neurologic și imagistică cerebrală: ecografie la sugari, tomografie computerizată (CT) sau rezonanță magnetică (RMN) la copii mai mari și la adulți^[1][2]. Puncția lombară permite estimarea presiunii LCR și analiza lichidului^[2]. La adulții cu hidrocefalie cu presiune normală, drenajul lombar sau testul de infuzie lombară arată dacă operația de șunt le-ar fi de folos, pentru că nu toți acești pacienți au un beneficiu din ea^[4].

În România, accesul la neurochirurgie se face prin medicul de familie sau prin medicul specialist (neurolog, pediatru) care trimite pacientul către un serviciu de neurochirurgie; în situațiile acute, prezentarea se face direct la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU/CPU) sau prin 112. Înainte de operație, echipa medicală discută cu pacientul sau, în cazul copiilor, cu familia, riscurile, alternativele posibile și ce este de așteptat în perioada de recuperare.

Cum decurge operația

Ambele intervenții se fac sub anestezie generală, de către un medic specializat în chirurgia creierului și a sistemului nervos (neurochirurg)^[4].

Operația de montare a șuntului durează, de obicei, 1-2 ore^[4]. După operație, pacientul poate rămâne internat câteva zile pentru recuperare; firele de sutură se pot resorbi singure sau pot necesita scoatere după câteva zile, la fel ca agrafele cutanate folosite de unii chirurgi^[4].

ETV durează în jur de o oră. Neurochirurgul face un orificiu mic în craniu, introduce endoscopul până la nivelul ventriculilor cerebrali, creează orificiul de drenaj în planșeul ventriculului al treilea, apoi retrage endoscopul și suturează plaga^[2][4].

Riscuri și complicații posibile

Ca orice operație, ambele proceduri au riscuri. Riscul de infecție postoperatorie este, în general, mai mic la ETV decât la șunt^[4][5].

Principalele probleme ale șuntului pe termen lung sunt înfundarea și infectarea tubului — situații care cer o nouă operație, de reparare sau de înlocuire a șuntului^[1][3]. Alte complicații posibile ale șuntului includ îndoirea tubului sau desfacerea lui la îmbinări^[1]. La copii, șuntul se înlocuiește pe măsură ce copilul crește și are nevoie de unul mai mare, precum și atunci când se infectează sau nu mai funcționează; majoritatea copiilor operați au nevoie de mai mult de o intervenție și de urmărire medicală continuă^[7].

La ETV, riscul principal pe termen lung este ca orificiul creat să se închidă din nou, cu revenirea simptomelor — un risc care poate apărea la luni sau ani după operație, similar cu blocarea unui șunt^[4].

Semnele care pot indica o problemă cu șuntul (blocaj sau infecție) sunt: durere de cap, vărsături, febră, somnolență excesivă sau dificultate de trezire, vedere dublă sau sensibilitate la lumină, roșeață sau sensibilitate de-a lungul traiectului tubului, convulsii, rigiditate a cefei și, la sugari, țipet ascuțit^[1][2]. Orice astfel de semn trebuie evaluat imediat de un medic — la nevoie, prin 112 sau la UPU/CPU^[1].

Recuperarea și viața cu un șunt sau după ETV

După operație, funcția neurologică este reevaluată; dacă simptomele anterioare (probleme de mers, de memorie, control al vezicii urinare) persistă, poate fi necesară recuperare suplimentară, iar rezultatul este limitat de gradul de afectare produs deja de hidrocefalie^[8].

Copiii la care dezvoltarea este încetinită pot avea nevoie de programe de intervenție timpurie, de kinetoterapie sau de terapie ocupațională^[7].

Odată montat, șuntul rămâne de obicei pe loc tot restul vieții, chiar dacă uneori sunt necesare operații de revizuire a sistemului^[8]. Are nevoie de controale medicale regulate^[2], iar investigațiile imagistice de urmărire — tomografie, rezonanță magnetică, radiografii — arată dacă funcționează corect^[8]. Persoana care are un șunt sau a fost operată prin ETV trebuie să cunoască semnele unei posibile defecțiuni și să se prezinte prompt la medic dacă acestea apar^[2].

Concluzii

Hidrocefalia este o afecțiune care poate fi tratată eficient prin operație — fie prin șunt ventriculo-peritoneal, fie prin ventriculostomie endoscopică a ventriculului al treilea. Ambele metode au rate de succes comparabile, dar diferă prin tipul și frecvența complicațiilor, iar alegerea potrivită depinde de cauza hidrocefaliei și de particularitățile fiecărui pacient. Monitorizarea pe termen lung și recunoașterea rapidă a semnelor de defecțiune a șuntului sunt esențiale pentru un rezultat bun.