Disecția de aortă: urgența chirurgicală și cum decurge operația de reparare

Ce este disecția de aortă

Aorta este cea mai mare arteră a corpului: pleacă din inimă, urcă spre cap (aorta ascendentă), cotește în arc și coboară prin piept și abdomen (aorta descendentă), distribuind sânge oxigenat către tot organismul. Peretele ei are trei straturi — un strat interior subțire (intima), un strat mijlociu gros (media) și un strat exterior subțire (adventiția).^[2]

Disecția de aortă apare atunci când stratul interior se rupe. Sângele se infiltrează prin fisură și separă stratul mijlociu de cel exterior, creând un al doilea canal — „fals" — în grosimea peretelui aortei. Pe măsură ce fisura avansează de-a lungul aortei, poate bloca punctele în care alte artere se ramifică din aortă, reducând fluxul de sânge către organe, sau poate duce la ruptura completă a peretelui și la hemoragie masivă.^[1][2] Disecția poate provoca și o lărgire anormală, de tip balon, a aortei (anevrism).^[1]

Medicii împart disecțiile după segmentul de aortă implicat: cele care cuprind primii centimetri de aortă, cei mai apropiați de inimă (aorta ascendentă), și cele situate mai departe de inimă, pe aorta descendentă. Primele se operează aproape întotdeauna; celelalte sunt de obicei tratate inițial cu medicamente, fără operație imediată.^[1][2] Primele sunt numite, în practică și în studiile de chirurgie, disecții de tip A, iar celelalte disecții de tip B.

De ce apare — cauze și factori de risc

Disecția de aortă este rară: apare la aproximativ 3 persoane din 100.000 în fiecare an.^[1]

Cauza cea mai frecventă este deteriorarea îndelungată a peretelui arterial din cauza hipertensiunii arteriale necontrolate — mai mult de două treimi dintre persoanele care fac o disecție de aortă au tensiune mare.^[2] Presiunea constant ridicată slăbește structura peretelui aortic de-a lungul anilor, până când un punct cedează.

Alți factori care cresc riscul:

• Ateroscleroza (depunerile de pe pereții arterelor) și îmbătrânirea normală a peretelui aortic.^[1][2]
• Traumatisme toracice puternice, de exemplu un impact cu volanul într-un accident rutier.^[1][2]
• Boli moștenite ale țesutului conjunctiv, în primul rând sindromul Marfan și sindromul Ehlers-Danlos.^[1][2] Sindromul Marfan este o boală cu care omul se naște și care afectează o proteină necesară pentru țesuturi conjunctive sănătoase; cele mai grave probleme apar atunci când boala atinge inima și vasele de sânge.^[3]
• Malformații congenitale ale inimii și vaselor, precum coarctația de aortă, persistența canalului arterial sau defecte ale valvei aortice (inclusiv valva aortică bicuspidă).^[1][2]
• Sarcina.^[1]
• Inflamații ale vaselor de sânge (arterite) sau infecții precum sifilisul, mai rar întâlnite astăzi.^[1]
• Foarte rar, disecția poate apărea accidental în timpul unei cateterizări cardiace sau al unei operații pe inimă sau vase.^[2]

Disecția afectează mai ales bărbații și apare, în majoritatea cazurilor, între 40 și 70 de ani.^[2] Controlul tensiunii arteriale rămâne cea mai importantă măsură de prevenție disponibilă: o tensiune sistolică sub 120 mmHg și o diastolică sub 80 mmHg sunt considerate sănătoase, iar valori repetate de 130 mmHg sau mai mult pentru sistolică, ori de 80 mmHg sau mai mult pentru diastolică, înseamnă deja hipertensiune.^[4]

Cum se manifestă — de ce fiecare minut contează

În majoritatea cazurilor, simptomele apar brusc, fără avertisment. Durerea este trăsătura centrală: intensă, descrisă frecvent ca „sfâșiere", „ruptură" sau înjunghiere, resimțită cel mai des în piept, dar care se poate deplasa sub omoplați, în spate, și apoi mai departe, spre umeri, gât, braț, maxilar, abdomen sau șolduri, pe măsură ce ruptura avansează de-a lungul aortei.^[1][2]

Pentru că fluxul de sânge spre diverse organe poate fi redus sau blocat, pot apărea și alte semne, în funcție de ce artere sunt afectate:

• Anxietate intensă, senzație de moarte iminentă.^[1]
• Leșin sau amețeală bruscă.^[1]
• Transpirație abundentă, piele rece și umedă, paloare.^[1]
• Greață și vărsături.^[1]
• Puls rapid și slab, tensiune arterială scăzută sau diferență de tensiune între cele două brațe.^[1][2]
• Dificultăți de respirație, mai ales când pacientul stă întins.^[1]
• Simptome asemănătoare unui accident vascular cerebral (slăbiciune pe o parte a corpului, tulburări de vorbire) dacă este afectată circulația către creier.^[1][2]
• Dificultăți la înghițire, prin presiunea exercitată asupra esofagului.^[1]
• Durere abdominală sau în partea inferioară a spatelui, dacă sunt afectate arterele care hrănesc intestinul.^[2]

O durere toracică bruscă și foarte intensă, mai ales dacă are caracter de sfâșiere și se deplasează spre spate, trebuie tratată exact ca un posibil infarct: se sună imediat la 112 sau se ajunge cât mai repede la o unitate de primiri urgențe. Nu se așteaptă „să vadă dacă trece" — decesul poate surveni în câteva ore de la debutul disecției, iar întârzierea reduce direct șansele de supraviețuire.^[1][2]

Complicații posibile

Pe lângă riscul de ruptură completă a aortei, cu hemoragie masivă, disecția poate bloca ramurile prin care aorta hrănește organele, ducând la:

• Accident vascular cerebral, dacă sunt blocate arterele care alimentează creierul.^[2]
• Infarct miocardic, dacă sunt afectate arterele coronare.^[2]
• Insuficiență renală, dacă sunt blocate arterele renale.^[2]
• Amorțeală sau incapacitatea de a mișca un membru, dacă sunt afectate arterele care hrănesc măduva spinării.^[2]
• Tamponadă cardiacă — sânge scurs din disecție se acumulează în jurul inimii și împiedică umplerea ei normală, o situație care pune viața în pericol imediat.^[2]
• Insuficiență a valvei aortice, dacă disecția afectează punctul unde valva se prinde de aortă.^[2]

Când disecția afectează circulația către creier, consecințele pot fi severe: într-un studiu pe 93 de pacienți operați de urgență pentru disecție de tip A cu afectare a circulației cerebrale, mortalitatea la 30 de zile a fost de 25%, iar 57% dintre pacienți au rămas cu un deficit neurologic permanent. Totuși, mai mult de jumătate dintre pacienți și-au îmbunătățit starea neurologică după operație, iar cei care nu au dezvoltat un deficit neurologic nou după intervenție au avut o mortalitate la 30 de zile de doar 5%, față de 37% la cei cu deficit postoperator.^[5]

Diagnostic

Medicul analizează istoricul medical și familial, ascultă inima, plămânii și abdomenul cu stetoscopul și caută semne caracteristice: un suflu „de suflare" peste aortă, o diferență de tensiune arterială între brațe sau între brațe și picioare, tensiune scăzută sau semne asemănătoare unui infarct.^[1][2]

Diagnosticul se confirmă prin imagistică, aleasă în funcție de cât de instabil este pacientul și ce este disponibil rapid:

• Radiografie toracică — primul pas; poate arăta o aortă lărgită, dar modificarea poate avea și alte cauze.^[1][2]
• Tomografie computerizată cu substanță de contrast (angio-CT) — rapidă și fiabilă, de mare ajutor în urgență.^[1][2]
• Ecocardiografie transesofagiană — poate detecta inclusiv disecții foarte mici.^[1][2]
• Angiografie prin rezonanță magnetică.^[1][2]
• Ecografie Doppler, folosită ocazional.^[1]

Se fac și analize de sânge pentru a exclude sau confirma un infarct miocardic asociat, pentru că simptomele celor două urgențe se pot suprapune.^[1]

Tratament — când e nevoie de operație și care sunt alternativele

Disecția de aortă este o urgență care pune viața în pericol și trebuie tratată imediat, de regulă într-o secție de terapie intensivă, cu monitorizare continuă a pulsului, tensiunii și respirației. Chiar înainte de a decide dacă e nevoie de operație, se administrează pe cale intravenoasă medicamente care scad frecvența cardiacă și tensiunea arterială până la cel mai mic nivel care încă asigură un flux de sânge suficient către creier, inimă și rinichi — de obicei beta-blocante, ca primă opțiune — pentru a limita extinderea disecției. Se administrează și calmante puternice pentru durere.^[1][2]

Decizia terapeutică depinde de segmentul de aortă afectat:

• Disecțiile din aorta ascendentă (tip A) se operează aproape întotdeauna, cu excepția situațiilor în care complicațiile deja apărute fac riscul operator prea mare.^[1][2]
• Disecțiile din aorta descendentă (tip B), necomplicate, se tratează de obicei doar cu medicamente pentru controlul tensiunii, fără operație imediată.^[1][2]
• Disecțiile din aorta descendentă, complicate (de exemplu cu blocarea unor artere importante sau cu extindere rapidă) pot necesita o procedură endovasculară cu stent-graft.^[1][2]

În chirurgia deschisă, chirurgul îndepărtează porțiunea de aortă afectată de disecție, închide canalul fals format între straturile peretelui și reconstruiește aorta folosind o proteză sintetică (grefă). Dacă valva aortică este afectată și lasă sângele să curgă înapoi spre inimă, aceasta este reparată sau înlocuită în aceeași intervenție; dacă sunt afectate și arterele coronare, se poate efectua simultan un bypass coronarian.^[1][2]

Procedura endovasculară, folosită mai ales pentru disecțiile complicate din aorta descendentă, nu necesită o incizie chirurgicală mare: chirurgul introduce un fir subțire prin artera femurală, din zona inghinală, îl avansează până la zona disecției, apoi glisează pe el o proteză tubulară pliabilă (stent-graft), care se deschide în interiorul aortei și formează un canal stabil pentru circulația sângelui. Fiind mai puțin invazivă decât chirurgia deschisă, această tehnică a îmbunătățit supraviețuirea și a redus riscul de complicații la pacienții cu disecții ale aortei descendente.^[2]

Datele dintr-un registru internațional care a urmărit peste 11.000 de pacienți cu disecție de aortă pe parcursul a 25 de ani arată o evoluție clară a practicii: proporția pacienților cu disecție de tip A tratați chirurgical a crescut de la 89% la peste 92%, iar mortalitatea intraspitalicească asociată a scăzut de la 24% la aproape 17%. În paralel, pentru disecțiile complicate de tip B, folosirea procedurii endovasculare a crescut de la 22% la 36%, iar mortalitatea intraspitalicească în aceste cazuri a scăzut de la aproape 10% la puțin peste 6%. Supraviețuirea la 3 ani de la externare a rămas însă relativ constantă de-a lungul celor 25 de ani analizați, ceea ce arată că progresul s-a văzut mai ales în faza acută, spitalicească, nu și pe termen mai lung.^[6]

Cum decurge internarea

Pacientul cu disecție de aortă este internat în secția de terapie intensivă, unde pulsul, tensiunea arterială și ritmul respirator sunt urmărite permanent. Decizia dacă se operează sau se continuă doar tratamentul medicamentos se ia la scurt timp după începerea perfuziilor care scad tensiunea și frecvența cardiacă — în disecția de tip A nu există, de regulă, timpul de pregătire al unei operații programate.^[2]

Pentru disecțiile de tip B, tratate inițial medicamentos, internarea presupune aceeași monitorizare atentă, cu ajustarea continuă a medicației pentru controlul tensiunii; dacă apar complicații, se poate trece la montarea unei proteze endovasculare.^[2]

Riscuri

Operația pentru disecție de aortă rămâne o intervenție de mare risc, pentru că se face de urgență, pe un pacient instabil, și implică cea mai mare arteră a corpului. Cele mai grele consecințe sunt decesul în primele zile după operație și deficitul neurologic permanent, mai ales la pacienții care ajung în sala de operație cu circulația spre creier deja afectată: în studiul suedez citat mai sus, mortalitatea la 30 de zile a fost de 25% în acest grup, iar 57% dintre pacienți au rămas cu un deficit neurologic.^[5]

Un studiu pe 160 de pacienți operați într-un singur spital pentru disecție de tip A a comparat rezultatele chirurgilor cu experiență cu cele ale chirurgilor aflați încă în formare: mortalitatea la 30 de zile a fost de 4,7% la cei cu experiență și 5,1% la cei în formare (mortalitatea intraspitalicească, 4,7% față de 7,7%), iar rata deficitelor neurologice permanente a fost de 8,1% în total, fără diferență semnificativă între grupuri. Autorii concluzionează că strategia lor chirurgicală standardizată este sigură indiferent de experiența chirurgului principal.^[7] Rezultatele vin dintr-un singur centru și nu se pot generaliza automat la orice spital.

Recuperare și viața după operație

Supraviețuitorii unei disecții de aortă au nevoie de tratament susținut pentru controlul tensiunii arteriale, pentru tot restul vieții, și de controale imagistice periodice — de obicei prin tomografie computerizată, repetate la câteva luni — pentru a urmări starea aortei rămase.^[1]

Persoanele cu o boală moștenită a țesutului conjunctiv, precum sindromul Marfan, au nevoie de urmărire medicală și de tratament pentru a preveni complicațiile — cele mai grave apar la nivelul inimii și al vaselor de sânge. Limitarea anumitor activități sau schimbarea modului în care sunt făcute poate reduce riscul de complicații.^[3]

Prognosticul depinde în primul rând de cât de repede ajunge pacientul la tratament. Disecția de aortă rămâne o afecțiune care pune viața în pericol chiar și atunci când este tratată; mai puțin de jumătate dintre persoanele a căror aortă s-a rupt complet supraviețuiesc.^[1] În schimb, pacienții tratați chirurgical înainte de ruptură au șanse semnificativ mai bune de supraviețuire, iar mortalitatea asociată acestei operații a scăzut constant în ultimele decenii, pe măsură ce tehnicile chirurgicale și îngrijirea postoperatorie s-au îmbunătățit.^[6]

Ce poți face pentru a reduce riscul

Multe cazuri de disecție de aortă nu pot fi prevenite, mai ales cele legate de boli genetice. Totuși, câteva măsuri reduc riscul real:

• Ținerea sub control a tensiunii arteriale, prin tratament medicamentos respectat și monitorizare regulată — cea mai importantă măsură de prevenție disponibilă.^[1][4]
• Tratarea aterosclerozei și a factorilor care o favorizează.^[1]
• Evitarea traumatismelor toracice acolo unde este posibil (centura de siguranță rămâne esențială în mașină).^[1]
• Dacă există un diagnostic cunoscut de sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos, urmărire cardiologică regulată, conform recomandării medicului specialist, pentru a detecta din timp orice modificare a aortei.^[1][3]

Adoptarea unui stil de viață care protejează vasele de sânge — alimentație echilibrată, activitate fizică regulată, renunțarea la fumat, menținerea unei greutăți sănătoase și gestionarea stresului — ajută la controlul tensiunii arteriale pe termen lung și, implicit, la reducerea riscului de disecție.^[4]

Concluzii

Disecția de aortă este o urgență rară, dar extrem de gravă, în care timpul pierdut costă direct șansele de supraviețuire. O durere toracică bruscă, intensă, cu caracter de sfâșiere, care se deplasează spre spate sau alte zone ale corpului, trebuie tratată întotdeauna ca o posibilă urgență vitală: se sună la 112 și se ajunge cât mai repede la o unitate de primiri urgențe. Tratamentul — medicamentos, chirurgical sau endovascular — depinde de segmentul de aortă afectat, iar rezultatele s-au îmbunătățit constant în ultimele decenii. Controlul tensiunii arteriale rămâne, pentru majoritatea oamenilor, cea mai accesibilă și mai eficientă formă de prevenție.