Lumpectomia sau mastectomia: cum alegi operația pentru cancerul de sân

Ce este lumpectomia

Chirurgia conservatoare a sânului îndepărtează tumora din sân, lăsând pe loc cât mai mult din restul glandei mamare. De obicei se scoate și puțin țesut sănătos din jurul tumorii, precum și unii ganglioni limfatici. Cantitatea de țesut îndepărtată depinde de mărimea și localizarea tumorii, de mărimea sânului și de alți factori individuali; procedura nu este o opțiune pentru toate pacientele.^[1] Este cunoscută și sub numele de lumpectomie sau mastectomie parțială: spre deosebire de mastectomie, care scoate întregul sân, lumpectomia îndepărtează doar zona canceroasă și păstrează cât mai mult din sân posibil.^[2]

Ce este mastectomia și ce tipuri există

Mastectomia este operația prin care se îndepărtează țesutul mamar; uneori se scot și o parte din piele și mamelonul. Se face cel mai frecvent pentru tratarea cancerului de sân, dar uneori și preventiv, la femei cu risc foarte mare de a dezvolta boala (mastectomie profilactică).^[3] Există mai multe variante: mastectomia cu păstrarea mamelonului (se scoate tot sânul, dar mamelonul și areola rămân pe loc), mastectomia cu păstrarea pielii (se scoate sânul cu mamelon și areolă, cu îndepărtare minimă de piele), mastectomia totală sau simplă (se scoate tot sânul, inclusiv mamelonul și areola) și mastectomia radicală modificată (mastectomie totală plus îndepărtarea unor ganglioni limfatici din axilă).^[3]

Mastectomia simplă îndepărtează sânul împreună cu pielea, mamelonul, areola și învelișul (fascia) mușchiului pectoral mare, iar câțiva ganglioni din axilă pot fi scoși printr-o biopsie a ganglionului santinelă. Mastectomia radicală, care scoate în plus și mușchii pectorali, era frecventă în trecut, dar astăzi este rar folosită, fiind rezervată situațiilor în care tumora a invadat acești mușchi — variantele mai puțin extinse s-au dovedit la fel de eficiente, cu mai puține efecte secundare. Mastectomia cu păstrarea pielii permite adesea reconstrucția imediată cu implant sau țesut propriu și oferă un aspect mai natural, riscul de recidivă locală fiind același ca la celelalte tipuri.^[4]

Cine poate alege lumpectomia și cine ajunge la mastectomie

Chirurgia conservatoare este o opțiune pentru multe femei cu cancer de sân în stadiu incipient, atunci când: pacienta este dispusă și poate urma radioterapie și se poate prezenta la ședințe; sânul nu a mai fost tratat anterior cu radioterapie sau cu o altă lumpectomie (cu unele excepții); există o singură zonă de cancer, sau mai multe zone apropiate în același cadran care pot fi scoase împreună fără să schimbe prea mult aspectul sânului; tumora are sub 5 cm și este mică față de mărimea sânului; și nu este vorba despre un cancer de sân inflamator. Operația poate să nu fie posibilă dacă pacienta este însărcinată, pentru că radioterapia poate afecta fătul — dar dacă radioterapia nu este necesară imediat, lumpectomia poate rămâne totuși o opțiune; aceleași precauții se discută la pacientele cu boli autoimune sau ale țesutului conjunctiv.^[1]

Mastectomia se alege atunci când chirurgia conservatoare nu este posibilă, din motive personale ale pacientei, sau la femeile cu risc foarte mare de a dezvolta un al doilea cancer de sân, care pot opta pentru scoaterea ambilor sâni (mastectomie bilaterală).^[4] Decizia dintre lumpectomie și mastectomie ține cont și de dimensiunea și localizarea tumorii, de afectarea pielii, de numărul de tumori din sân, de mărimea sânului, de vârsta pacientei, de antecedentele medicale (unele situații, precum o radioterapie anterioară pe acea zonă, pot exclude chirurgia conservatoare), de istoricul familial și de starea generală de sănătate. Femeile cu risc genetic foarte ridicat (de exemplu mutații BRCA1 sau BRCA2, confirmate printr-un test genetic) pot alege o mastectomie profilactică, decizie care se ia doar după o discuție atentă cu medicul și, ideal, cu un consilier genetic — o astfel de operație reduce mult riscul de cancer de sân, dar nu îl elimină complet.^[3]

Cum decurge lumpectomia

Lumpectomia este de obicei o procedură cu internare de o zi — pacienta merge acasă în aceeași zi, deși uneori poate fi nevoie de o noapte sau două de spitalizare. Înainte de operație se face frecvent o procedură de localizare, pentru a marca exact unde se află tumora: fie cu un fir subțire introdus sub ghidaj ecografic sau mamografic, fie, mai nou, cu un mic dispozitiv introdus cu câteva zile înainte, pe care chirurgul îl detectează în ziua operației. Dacă este nevoie de biopsia ganglionului santinelă, se face și o cartografiere a ganglionilor limfatici, prin injectarea unei substanțe radioactive sau a unui colorant. Operația se face sub anestezie generală sau, uneori, cu anestezie locală plus un sedativ, și durează în general 60-90 de minute, mai mult dacă este o lumpectomie oncoplastică (o tehnică ce remodelează și forma sânului) sau dacă se scot mai mulți ganglioni. Chirurgul plasează de regulă incizia astfel încât cicatricea să fie cât mai puțin vizibilă — pe marginea areolei, în plica de sub sân sau în cea a axilei.^[2]

După ce scoate tumora și marginea de țesut din jur, chirurgul poate lăsa mici agrafe metalice în zona respectivă, pentru a ajuta ulterior la țintirea radioterapiei. Dacă se face biopsia ganglionului santinelă, se scot până la trei ganglioni printr-o incizie separată la nivelul axilei. Țesutul este trimis la un medic patolog pentru examinare la microscop, iar uneori se lasă temporar un tub de drenaj pentru lichidul care se poate acumula în zona operată. După operație, pacienta este monitorizată una până la trei ore în sala de recuperare, apoi poate pleca acasă însoțită de cineva; internarea peste noapte nu este de obicei necesară, dar poate fi recomandată în anumite situații, mai ales după o lumpectomie oncoplastică, care este o operație mai amplă. Recuperarea la domiciliu poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni, iar rezultatele examinării țesutului ajung de obicei în aproximativ o săptămână.^[2]

Cum decurge mastectomia

Mastectomia se face sub anestezie generală și durează în jur de 2-3 ore. Chirurgul face o incizie și scoate țesutul mamar conform tipului de mastectomie ales; de obicei se lasă unul sau două tuburi de drenaj în zona pieptului, pentru a elimina lichidul rămas. Un medic plastician poate începe reconstrucția sânului în aceeași operație, sau aceasta poate fi amânată pentru mai târziu. Înainte de operație pot fi necesare analize de sânge și investigații imagistice, dacă medicul trebuie să stabilească dacă boala s-a extins dincolo de sân — acestea nu sunt necesare în cazurile de cancer în stadiu incipient. Pacienta trebuie să spună medicului dacă este sau ar putea fi însărcinată și ce medicamente, suplimente sau plante ia; fumatul trebuie redus sau oprit, pentru că încetinește vindecarea și crește riscul de cheaguri, iar medicamentele care subțiază sângele (inclusiv cele fără prescripție) se opresc temporar înainte de operație, la recomandarea chirurgului.^[3]

După mastectomie, majoritatea femeilor stau internate aproximativ 24 de ore, deși unele pot merge acasă chiar în ziua operației, în funcție de tipul de intervenție. Tuburile de drenaj rămân de obicei montate și sunt scoase ulterior la un control, iar o asistentă învață pacienta cum să aibă grijă de ele. Durerea este de regulă mai intensă în primele zile după operație și scade treptat pe parcursul câtorva săptămâni. După ce drenurile sunt scoase, se poate acumula lichid în zona operată (seromul), care de cele mai multe ori dispare de la sine.^[3]

Radioterapia — de obicei partea a doua a tratamentului după lumpectomie

Chirurgia conservatoare păstrează cea mai mare parte a sânului, dar de obicei este urmată de radioterapie^[5]; femeile care aleg mastectomia pentru un cancer în stadiu incipient au, în general, șanse mai mici să mai aibă nevoie de ea. Alegerea lumpectomiei plus radioterapie, în locul mastectomiei, nu reduce șansele de supraviețuire pe termen lung — concluzie susținută de studii care au urmărit mii de femei timp de peste 20 de ani, arătând aceleași șanse de supraviețuire pentru cancerele în stadiu incipient.^[1] O ședință durează în jur de 20 de minute, iar în Statele Unite majoritatea femeilor merg la tratament 4-5 zile pe săptămână, timp de aproximativ 6 săptămâni^[5]; schema concretă — numărul de ședințe și durata totală — o stabilește medicul radioterapeut, în funcție de situația fiecărei paciente.

Actualizarea la 30 de ani a unui studiu clinic randomizat scoțian a comparat lumpectomia urmată sau nu de radioterapie, la femei sub 70 de ani cu tumori de cel mult 4 cm (urmărire mediană de 17,5 ani). Riscul de recidivă a bolii în sânul operat a fost mult mai mic la femeile care au primit radioterapie (16% față de 36%), diferența fiind cea mai mare în primii zece ani de la operație; după acest interval, riscul de recidivă a devenit asemănător în ambele grupuri. Supraviețuirea generală pe termen lung nu a diferit semnificativ între cele două grupuri. Autorii sugerează că unele paciente, în funcție de caracteristicile biologice ale tumorii care indică un risc de recidivă tardivă (după mai mult de un deceniu), ar putea beneficia mai puțin de radioterapia adjuvantă.^[6]

Lumpectomie sau mastectomie: ce arată studiile despre supraviețuire

O meta-analiză publicată în 2024, care a analizat date de la peste 900.000 de paciente provenite din 35 de studii observaționale, a comparat supraviețuirea generală după lumpectomie plus radioterapie față de mastectomie, la femei cu cancer de sân în stadiu 1-3, localizat într-un singur sân. Rezultatul a arătat o supraviețuire mai bună la femeile operate prin chirurgie conservatoare plus radioterapie. Autorii avertizează însă că certitudinea acestor dovezi este foarte scăzută și că rezultatul trebuie discutat cu prudență cu pacientele, ca parte a unei decizii informate, nu prezentat ca un fapt cert.^[7]

Un alt studiu, care a comparat statistic 601 femei operate prin lumpectomie plus radioterapie cu 229 de femei operate prin mastectomie, ținând cont de diferențele dintre cele două grupuri (femeile care au ajuns la mastectomie aveau, în medie, mai multe alte boli asociate și tumori cu caracteristici mai puțin favorabile), nu a mai găsit o diferență semnificativă în supraviețuirea specifică cancerului de sân după ajustarea acestor factori. Autorii concluzionează că diferența de supraviețuire observată brut între cele două grupuri reflectă probabil faptul că pacientele cu mai multe afecțiuni asociate ajung mai des la mastectomie, nu un efect al tipului de operație în sine.^[8]

Pe scurt: dovezile actuale nu arată că mastectomia oferă șanse mai mari de supraviețuire decât lumpectomia plus radioterapie, atunci când ambele opțiuni sunt posibile din punct de vedere medical pentru o pacientă. Decizia rămâne una individuală, luată împreună cu echipa oncologică.

Riscurile mastectomiei

Ca la orice operație, pot apărea sângerare, formare de cruste, deschiderea plăgii sau pierderea unei porțiuni de piele la marginea inciziei, precum și acumulare de lichid (serom). Riscuri mai specifice includ durere și rigiditate la nivelul umărului, senzații de furnicături în zona unde a fost sânul și sub braț, umflarea brațului de pe partea operată (limfedem) — care nu este frecventă, dar poate deveni o problemă persistentă —, afectarea nervilor care merg spre mușchii brațului, spatelui și peretelui toracic, precum și pierderea sensibilității pielii de pe peretele toracic.^[3]

Recuperarea și când ceri ajutor medical

Lumpectomia este, prin natura ei, o operație mai puțin extinsă decât mastectomia, dar rămâne o intervenție chirurgicală care necesită timp de vindecare — recuperarea la domiciliu poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni.^[2] După mastectomie, durerea este de obicei mai intensă în primele zile și scade treptat în săptămânile următoare, iar acumularea de lichid după scoaterea tuburilor de dren este frecventă și de regulă trecătoare.^[3] Vindecarea completă după mastectomie durează în general 4-8 săptămâni. Pot rămâne o vreme rigiditate la nivelul umărului, pieptului și brațului, care se ameliorează în timp și răspunde la kinetoterapie, și poate apărea umflarea brațului de pe partea operată (limfedemul), de obicei mult mai târziu și uneori de durată. Tuburile de dren se scot de regulă după o săptămână sau două, iar agrafele, dacă au fost folosite, la 7-10 zile de la operație.^[9]

Indiferent de tipul de operație, pacienta trebuie să ia legătura cu medicul chirurg dacă: temperatura ajunge la 38,6 °C sau mai mult; plaga sângerează, devine roșie sau caldă la atingere ori are o secreție groasă, galbenă, verzuie sau purulentă; durerea nu cedează la medicamentele primite; apare umflarea brațului de pe partea operată sau a sânului; are o tuse care nu trece; sau nu poate mânca și bea.^[9] Dacă respirația devine dificilă, se sună la 112.

Concluzii

Lumpectomia oferă multor femei cu cancer de sân în stadiu incipient șansa de a păstra cea mai mare parte a sânului, cu rezultate de supraviețuire comparabile cu mastectomia atunci când este urmată, așa cum se recomandă, de radioterapie. Mastectomia rămâne necesară sau preferabilă în alte situații — tumori mai mari sau multiple, imposibilitatea de a face radioterapie, risc genetic foarte ridicat sau preferința pacientei. Fiecare dintre aceste decizii se ia împreună cu medicul oncolog și chirurgul care cunosc situația concretă a fiecărui caz.