Nodulul pulmonar descoperit întâmplător: când e nevoie de operație

Ce înseamnă „nodul pulmonar descoperit din întâmplare"

Un nodul pulmonar este o zonă mică, de cel mult 3 cm, cu aspect anormal, descoperită de obicei pe un CT al toracelui sau al abdomenului. Multe dintre aceste formațiuni sunt găsite cu totul întâmplător, pe un CT făcut dintr-un alt motiv decât suspiciunea de cancer pulmonar — de exemplu după un traumatism, pentru o boală de inimă, pentru o altă afecțiune pulmonară fără legătură sau pentru o infecție. Acestea se numesc „noduli pulmonari incidentali" și sunt tratate diferit față de nodulii găsiți printr-un program dedicat de screening pentru cancer pulmonar^[1]. Mai rar, o formațiune pulmonară e observată pe o radiografie toracică făcută pentru cu totul altă problemă^[7]. Datele din Statele Unite arată o frecvență a nodulilor descoperiți întâmplător de aproximativ 5,8 cazuri noi la 100.000 de persoane pe an la femei și 5,2 la 100.000 la bărbați^[8].

Cel mai important lucru de reținut este că marea majoritate a acestor formațiuni nu sunt cancer. Ele sunt, cel mai frecvent, urmarea unor infecții vechi vindecate sau a unor cicatrici de țesut pulmonar^[1]. Peste 95% dintre nodulii pulmonari descoperiți pe CT sunt benigni^[8].

Situația e diferită la nodulii găsiți printr-un screening: acesta înseamnă căutarea cancerului înainte ca persoana să aibă vreun simptom, cu scopul de a găsi boala într-un stadiu incipient, când tratamentul poate funcționa mai bine^[6]. În Statele Unite, de exemplu, autoritățile recomandă un CT toracic cu doză scăzută de radiație, anual, pentru adulții cu un istoric de fumat echivalent a cel puțin 20 de „pachete-ani", care fumează încă sau s-au lăsat de mai puțin de 15 ani, cu vârsta între 50 și 80 de ani^[3]. Această schemă e specifică sistemului american; în România, decizia de a face un CT toracic de verificare, în absența oricărui simptom, se discută individual cu medicul de familie sau cu medicul pneumolog, în funcție de istoricul de fumat și de alți factori de risc.

Cât de mare este, de fapt, riscul de cancer

Riscul ca un nodul pulmonar să fie malign este, per ansamblu, mic, dar crește semnificativ odată cu mărimea nodulului și cu prezența factorilor de risc^[8]. Cei mai importanți factori de risc pentru cancerul pulmonar sunt fumatul — actual sau din trecut —, vârsta înaintată, expunerea la fumul de tutun din jur, la azbest sau la radon și istoricul de cancer pulmonar în familie^[7]. Un nodul solitar cu diametrul sub 6 mm, la o persoană fără factori de risc importanți sau cu puțini asemenea factori, nu necesită de regulă nicio urmărire suplimentară^[8]. La polul opus, cancerul pulmonar este diagnosticat la puțin sub 10% dintre pacienții cu un nodul mai mare de 8 mm^[8]. Decizia medicului ține cont și de aspectul nodulului la imagistică — mărime, formă, localizare și dacă este solid sau are un aspect mai difuz („în geam mat")^[1].

Ce urmează după descoperirea nodulului: urmărire sau teste suplimentare

Pentru majoritatea nodulilor mici, primul pas nu este nicio intervenție, ci un nou CT de control, la un interval care poate varia de la câteva luni la un an, în funcție de cât de suspect pare nodulul^[1]. Dacă acest CT repetat arată o creștere a nodulului, medicul poate recomanda o tomografie cu emisie de pozitroni (PET-CT), o investigație care ajută adesea să se vadă dacă formațiunea este canceroasă^[1].

Dacă nodulul a crescut sau are trăsături îngrijorătoare, urmează prelevarea unei mostre de țesut (biopsie). Aceasta se poate face în mai multe moduri: printr-un bronhoscop — un tub subțire și flexibil introdus prin gât până la nivelul căilor respiratorii, cu care se poate ajunge la nodul dacă acesta este suficient de central, sau printr-un ac subțire introdus prin peretele toracic, ghidat de CT, dacă nodulul este situat mai spre exteriorul plămânului^[1]. În România, aceste teste sunt cerute și interpretate de medicul pneumolog, uneori împreună cu un radiolog și un chirurg toracic; la nevoie, medicul de familie face trimiterea către specialist. Testele principale atunci când există o suspiciune de cancer pulmonar sunt CT-ul și bronhoscopia^[4]. Dacă rezultatele arată o suspiciune de cancer, urmează de regulă teste suplimentare — RMN, PET-CT, biopsie, analize de sânge, teste genetice ale tumorii — pentru a stabili tipul exact de cancer și cât de extins este^[4].

Decizia dintre a continua supravegherea prin imagistică și a trece la prelevarea de țesut se ia în urma unei evaluări a riscului: scopul este ca cancerele incipiente să fie prinse din timp, fără a supune la investigații inutile, cu riscurile și costurile lor, pacienții cu noduli cu risc mic^[9]. Pentru că, în practică, mulți noduli nu ajung să fie evaluați așa cum recomandă ghidurile, au fost propuse cabinete și comisii dedicate, în care mai mulți specialiști discută împreună fiecare caz^[9]. Când există suspiciunea unei tumori, îngrijirea ar trebui preluată de o echipă interdisciplinară^[8].

Când se ajunge la operație și ce tip de intervenție se face

Operația intervine atunci când șansa ca nodulul să fie canceros este mai mare sau atunci când nodulul nu poate fi atins nici cu acul, nici cu bronhoscopul. În acest caz, chirurgul îndepărtează nodulul împreună cu o zonă de țesut pulmonar din jur, iar uneori se scoate o porțiune mai mare din plămân^[1]. Practic, operația poate avea, în același timp, și rol de diagnostic (se obține țesut pentru laborator), și rol de tratament, dacă se confirmă că este cancer^[2].

Există mai multe tipuri de intervenție, alese în funcție de mărimea și localizarea nodulului și de cât de bine funcționează plămânii pacientului^[2]:

• Rezecția atipică („în pană") sau segmentectomia — se scoate doar o porțiune dintr-un lob pulmonar; este soluția aleasă atunci când pacientul nu ar avea suficientă funcție pulmonară rămasă dacă i s-ar scoate un lob întreg. Când plămânii sunt destul de sănătoși, medicii preferă de multe ori intervenția mai largă (lobectomia în loc de segmentectomie), pentru că dă o șansă mai bună de vindecare.
• Lobectomia — plămânii sunt formați din 5 lobi (3 în dreapta, 2 în stânga), iar aici se scoate întregul lob care conține formațiunea; atunci când poate fi făcută, este de regulă operația preferată în cancerul pulmonar fără celule mici.
• Pneumonectomia — se scoate un plămân întreg; poate fi necesară atunci când tumora este aproape de centrul cutiei toracice.
• Rezecția în manșon — o tehnică folosită pentru unele tumori situate pe căile respiratorii mari: se scoate segmentul de cale respiratorie afectat și se recoase capetele rămase. Poate înlocui uneori pneumonectomia, păstrând mai multă funcție pulmonară.

Cum decurge operația și ce pregătire presupune

Când se ia în calcul o operație, medicii verifică mai întâi dacă pacientul poate suporta o intervenție de acest tip: teste ale funcției pulmonare (pentru a estima dacă va rămâne suficient țesut pulmonar sănătos după operație), electrocardiogramă și ecocardiografie (pentru funcția inimii), analize de sânge pentru a verifica starea celorlalte organe și, adesea, o mediastinoscopie sau o altă tehnică pentru a vedea dacă boala a ajuns la ganglionii limfatici din jurul plămânilor^[2].

Orice operație pe plămân se face sub anestezie generală, adică pacientul doarme profund tot timpul intervenției^[2]. Există două moduri principale de a face operația. Toracotomia este varianta clasică, „deschisă": chirurgul face o incizie mare între coaste și îndepărtează ușor coastele pentru a vedea plămânul și organele din jur. Chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) este o tehnică minim invazivă, folosită tot mai des pentru tumorile pulmonare aflate în stadiu incipient — se lucrează prin incizii mici, spitalizarea este de obicei mai scurtă, iar complicațiile sunt mai puține decât la toracotomie, în timp ce șansele de vindecare par să fie aceleași; totuși, această tehnică cere multă experiență din partea chirurgului^[2]. O variantă înrudită este chirurgia toracoscopică asistată robotic (RATS), în care chirurgul controlează brațele robotului de la o consolă; este asemănătoare cu VATS ca durere mai mică, pierdere de sânge mai redusă și recuperare mai rapidă, iar sistemul robotic poate oferi chirurgului mai multă precizie^[2]. În timpul operației, chirurgul se bazează atât pe imaginile făcute înainte de operație, cât și pe ceea ce vede și simte direct, pentru a decide exact ce porțiune de plămân trebuie scoasă^[2].

Ce arată rezultatul biopsiei sau al operației

Țesutul scos, fie printr-o biopsie cu acul sau bronhoscopul, fie prin operație, ajunge la un medic anatomopatolog, care îl analizează în laborator pentru a stabili dacă este vorba despre cancer, o infecție, o cicatrice sau altă problemă pulmonară^[1]. Dacă se confirmă cancerul, urmează teste suplimentare pentru a stabili exact tipul acestuia^[1][7]. Dacă rezultatul arată altceva decât cancer, pașii următori depind de diagnosticul găsit: unii noduli sunt urmăriți în continuare prin CT repetat, la 6-12 luni, timp de câțiva ani, pentru a fi siguri că nu se schimbă; dacă biopsia arată o infecție, pacientul poate fi îndrumat către un medic specializat în boli infecțioase^[1].

Dacă diagnosticul final este de cancer pulmonar, planul de tratament depinde de mărimea și localizarea tumorii, de tipul de cancer, de gradul în care s-a extins, de eventuale modificări genetice ale tumorii și de starea generală de sănătate a pacientului. Opțiunile pot include, singure sau combinate, operația, chimioterapia, radioterapia și medicamentele țintite sau imunoterapia; echipa de specialiști explică fiecare opțiune, cu beneficii și posibile efecte secundare, și stabilește împreună cu pacientul planul potrivit^[5].

Concluzii

Descoperirea întâmplătoare a unui nodul pulmonar pe o radiografie sau un CT este un motiv de îngrijorare de înțeles, dar nu un motiv de panică — majoritatea acestor formațiuni sunt benigne, iar drumul până la o eventuală operație trece, aproape întotdeauna, prin pași intermediari de evaluare: urmărire imagistică, uneori PET-CT, uneori biopsie prin bronhoscop sau prin ac. Operația rămâne rezervată situațiilor în care riscul de cancer este suficient de mare sau când nodulul nu poate fi diagnosticat altfel, iar tipul de intervenție se alege astfel încât să scoată tot ce trebuie scos, păstrând în același timp cât mai multă funcție pulmonară. Orice decizie legată de urmărire sau de operație trebuie discutată cu medicul pneumolog sau cu chirurgul toracic, care cunosc imaginile și istoricul medical complet al pacientului.