Operația pentru diverticulită (colectomia sigmoidiană)

Ce este diverticulita și când devine o problemă chirurgicală

Diverticulita este o afecțiune frecventă a colonului, care provoacă durere abdominală și alte simptome digestive.^[1] Diverticulii — mici pungi care se formează prin punctele slabe ale peretelui intestinului gros — apar cel mai adesea în partea inferioară a colonului, în segmentul sigmoid.^[2] Prezența lor fără simptome se numește diverticuloză și este frecventă odată cu vârsta: potrivit datelor din SUA, mai mult de 30% dintre adulții între 50 și 59 de ani și peste 70% dintre cei trecuți de 80 de ani au diverticuli, majoritatea fără să știe.^[2] Diverticulita apare atunci când unul sau mai mulți diverticuli se inflamează sau se infectează;^[3] se estimează că sub 5% dintre persoanele cu diverticuloză vor dezvolta vreodată diverticulită.^[2]

Un episod de diverticulită se manifestă de obicei prin durere bruscă și severă, cel mai des în partea stângă jos a abdomenului, febră, frisoane, greață sau vărsături și tulburări de tranzit (constipație sau diaree).^[3][4] Marea majoritate a episoadelor răspund la tratament medical, dar diverticulita se poate complica: se poate forma un abces, o fistulă — o comunicare anormală între colon și un alt organ, de exemplu vezica urinară — o ocluzie intestinală sau o perforație a peretelui colonului, care duce la peritonită, o infecție gravă a cavității abdominale.^[1]

Aceste complicații sunt urgențe: dacă apare durere abdominală severă însoțită de vărsături, abdomen umflat sau incapacitatea de a elimina scaun sau gaze, sângerare masivă pe cale rectală, stare de confuzie, piele palidă sau marmorată, febră foarte mare sau, dimpotrivă, temperatură foarte scăzută, ori respirație rapidă și dificilă — semne posibile de sepsis — este nevoie de mers imediat la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU/CPU) sau de sunat la 112, nu de așteptat un consult programat.^[1]

Cum se pune diagnosticul și cât de gravă este boala

Diagnosticul pornește de la istoricul simptomelor și de la un examen clinic, în care medicul apasă pe abdomen pentru a localiza zona dureroasă și poate efectua un tușeu rectal.^[5] Se recoltează, de regulă, analize de sânge și, uneori, o probă de scaun, pentru a exclude alte cauze ale simptomelor, cum ar fi sindromul de intestin iritabil.^[1][5] Pentru confirmarea diagnosticului și pentru a evalua eventualele complicații, investigația de bază este tomografia computerizată (CT) a abdomenului; se mai pot folosi ecografia sau rezonanța magnetică.^[5] Colonoscopia este recomandată de obicei după vindecarea episodului, pentru a confirma diagnosticul și pentru a exclude alte afecțiuni ale colonului — între care și cancerul — care pot da simptome asemănătoare.^[3][5]

Tratamentul conservator și momentul în care intervine chirurgia

Pentru simptomele cronice legate de diverticuli, în afara unui puseu acut, se pot recomanda o dietă bogată în fibre, suplimente de fibre, medicamente care reduc inflamația sau probiotice.^[6] În timpul unui episod acut necomplicat, tratamentul obișnuit presupune o perioadă scurtă de alimentație lichidă, cu revenire treptată la alimente solide pe măsură ce simptomele se ameliorează, antibiotice — deși nu toți pacienții au nevoie de ele — și medicamente pentru durere, de preferat paracetamol, evitând antiinflamatoarele nesteroidiene, care pot crește riscul de complicații.^[1][7] Sângerarea dintr-un diverticul poate fi uneori oprită în timpul colonoscopiei sau printr-o angiografie, iar în alte cazuri este nevoie de operație; orice sângerare pe cale rectală, chiar și mică, trebuie să ducă la un consult medical rapid.^[7]

Complicațiile diverticulitei se tratează de regulă în spital. Abcesele mici pot fi tratate cu antibiotice, cele mari sau care nu se ameliorează sub antibiotice se drenează, iar după vindecarea unui abces mare medicii pot recomanda o operație pentru a preveni reapariția lui; pentru celelalte complicații — fistulă, ocluzie intestinală, perforație, peritonită — tratamentul recomandat este de obicei chirurgical.^[7] Operația poate fi necesară și pentru a drena un abces sau pentru a îndepărta porțiunea infectată a intestinului.^[1]

Situația este diferită pentru diverticulita necomplicată care revine sau pentru cea care lasă simptome persistente și dureroase: aici decizia de a opera electiv, la rece, după vindecarea unui episod, ar trebui individualizată — este chiar formularea explicită a ghidurilor Societății Americane de Chirurgie Colorectală (ASCRS).^[8] Practica a evoluat în ultimii ani: administrarea de rutină a antibioticelor la toți pacienții, recomandarea de operație după un anumit număr de recidive și necesitatea automată a unei colostomii în chirurgia de urgență sunt principii tradiționale puse acum sub semnul întrebării.^[9]

Cât de mult ajută, de fapt, operația electivă, comparativ cu continuarea tratamentului conservator? Un studiu clinic randomizat desfășurat în șase spitale din Finlanda a urmărit timp de 4 ani 90 de pacienți cu diverticulită recurentă, persistentă și dureroasă sau complicată, împărțiți între rezecție sigmoidiană laparoscopică electivă și tratament conservator. La 4 ani, scorul calității vieții digestive nu a fost semnificativ mai bun în grupul operat față de cel tratat conservator, dar recidivele de diverticulită au fost mult mai rare după operație (16%, față de 92% în grupul tratat conservator), iar complicații postoperatorii severe au apărut la 10% dintre pacienții alocați operației și la 11% dintre cei alocați inițial tratamentului conservator. Aproape o treime dintre pacienții alocați inițial tratamentului conservator au ajuns totuși la operație în cei 4 ani, de regulă cei cu o calitate a vieții mai scăzută — motiv pentru care autorii consideră că operația de la început poate fi de preferat la acești pacienți, în timp ce pentru cei cu o calitate a vieții aproape normală tratamentul conservator rămâne o opțiune rezonabilă.^[10]

Cum decurge operația: colectomia sigmoidiană

Operația constă în îndepărtarea segmentului de colon care conține diverticulii afectați — de cele mai multe ori colonul sigmoid — și se numește colectomie sau rezecție de colon.^[7] Cele două capete rămase ale intestinului pot fi apoi reunite direct, printr-o anastomoză, astfel încât tranzitul să continue pe cale naturală.^[11] Intervenția se poate face pe cale minim invazivă, laparoscopic sau robotic, prin incizii mici — o abordare asociată, potrivit unei treceri în revistă a literaturii de specialitate, cu o satisfacție și cu rezultate mai bune pentru pacient.^[11]

Modul concret în care se desfășoară operația depinde de contextul în care se face. În chirurgia de urgență, pentru complicații precum peritonita sau o perforație, reunirea imediată a capetelor intestinului (anastomoza primară), cu sau fără o ileostomie de protecție temporară, a devenit o alternativă din ce în ce mai folosită față de îndepărtarea segmentului afectat cu formarea unei colostomii terminale — opțiune care rămâne totuși necesară la pacienții cu boli asociate importante.^[11] O colostomie înseamnă aducerea unei porțiuni a intestinului gros printr-o deschidere realizată în peretele abdominal, formând o stomă prin care scaunul este colectat într-o pungă atașată pe piele.^[1][12] O ileostomie temporară de protecție poate fi închisă ulterior, printr-o a doua operație, la cel puțin 6 săptămâni de la prima, după ce organismul s-a refăcut și inflamația a trecut; închiderea nu este însă posibilă la toți pacienții și are, la rândul ei, riscuri.^[13] În chirurgia electivă, planificată la rece, reunirea directă a capetelor intestinului fără nicio stomă a fost multă vreme abordarea standard.^[14] Decizia de a opera electiv după un episod de diverticulită complicată se ia de la caz la caz, ținând cont de particularitățile pacientului, de simptomele care persistă, de complicațiile bolii și de riscul unor noi episoade.^[11]

Riscurile operației

Colectomia sigmoidiană rămâne o intervenție majoră pe abdomen, cu riscuri proprii. Într-o serie de 576 de colectomii sigmoidiene laparoscopice efectuate electiv într-un centru specializat, neetanșeitatea anastomozei — o scurgere la nivelul zonei unde au fost reunite capetele intestinului — a apărut la 2,1% dintre pacienți, iar operația a trebuit convertită la tehnica clasică, deschisă, în 12,8% dintre cazuri; complicațiile postoperatorii au fost de aproape două ori mai frecvente la pacienții operați pentru diverticulită complicată decât la cei cu boală simplă (19,6%, față de 10%).^[15] În studiul clinic randomizat finlandez citat mai sus, complicații postoperatorii severe au apărut la aproximativ 1 din 10 pacienți operați electiv.^[10]

Operațiile făcute în urgență nu sunt neapărat mai riscante în toate privințele: într-o serie de rezecții sigmoidiene laparoscopice, intervențiile de urgență pentru diverticulită perforată au avut o rată mai mare de conversie la operația deschisă (18%, față de 4% la cele elective), dar rate asemănătoare de complicații în ansamblu (28,7%, față de 22,3%) și de neetanșeitate a anastomozei (5,4%, față de 5,7%).^[14]

Recuperarea și viața după operație

Spitalizarea după o rezecție sigmoidiană laparoscopică este, de obicei, de câteva zile: în seria citată mai sus, durata mediană a fost de 3 zile pentru operațiile elective și de 5 zile pentru cele efectuate în urgență, pentru perforație.^[14] După o colectomie sigmoidiană reușită, riscul de a mai face un nou episod de diverticulită este mic: o analiză care a urmărit aproape 1.000 de pacienți operați, cu o durată medie de urmărire de aproape 5 ani, a găsit că doar 1,1% dintre ei au dezvoltat o recidivă a diverticulitei, incidența cumulată ajungând la 2,14% la 15 ani de la operație; studiile publicate pe această temă sunt însă eterogene, cu cifre între 0 și 15%.^[16]

Totuși, o operație reușită nu înseamnă automat o calitate a vieții net superioară tratamentului conservator — motiv pentru care alegerea de a opera electiv, în absența unei complicații care impune intervenția, ar trebui discutată punct cu punct cu medicul chirurg, ținând cont de cât de mult afectează episoadele repetate viața de zi cu zi a fiecărui pacient.^[8][10] Alimentația bogată în fibre și săracă în carne roșie, activitatea fizică regulată, renunțarea la fumat și menținerea unei greutăți sănătoase rămân recomandate și după vindecare, pentru sănătatea colonului.^[6][7]

Concluzii

Diverticulita este frecventă, dar pentru majoritatea oamenilor rămâne o boală tratabilă medical, fără operație. Chirurgia își găsește locul clar atunci când apare o complicație de urgență și, într-o măsură mai individualizată, la pacienții cu episoade repetate sau simptome persistente care le afectează semnificativ calitatea vieții. Decizia de a opera electiv nu se ia după un tipar fix, ci împreună cu medicul chirurg, cântărind beneficiul reducerii riscului de recidivă în raport cu riscurile oricărei operații majore.