Viața după operația de pancreas: enzimele, diabetul și recuperarea pe termen lung

Ce se schimbă în organism după operația de pancreas

Pancreasul face două lucruri deodată: ajută la digestie și produce hormoni, printre care insulina^[1]. Operația îndepărtează o parte din pancreas sau, în puține cazuri, tot organul, iar uneori trebuie scoase și porțiuni din organele vecine^[2]. Cât țesut funcțional rămâne este ceea ce stabilește, mai departe, de cât sprijin are nevoie pacientul. După operația Whipple, de exemplu, rămâne de obicei suficient pancreas cât să se producă în continuare sucuri digestive și insulină, dar mulți pacienți au totuși nevoie de enzime digestive atunci când mănâncă^[3]. Este o intervenție complexă, iar recuperarea completă poate dura săptămâni sau luni^[4].

Cantitatea de pancreas îndepărtat contează direct pentru ce urmează. O analiză retrospectivă dintr-un singur spital, pe 184 de pacienți operați minim invaziv pentru tumori benigne sau cu risc mic de metastazare, a comparat operațiile care păstrează cât mai mult din țesutul pancreatic cu rezecțiile standard: diabetul nou apărut sau agravat a fost mai rar după intervențiile care au păstrat țesut (9,8% față de 23%), la fel și insuficiența enzimatică (5,4% față de 22%)^[5]. Sunt date dintr-un singur centru și doar pentru tumorile cu risc mic, deci nu se pot transpune la orice operație pe pancreas, dar arată în ce direcție lucrează chirurgia care economisește țesut.

Insuficiența enzimatică digestivă și cum se corectează

Insuficiența pancreatică exocrină înseamnă că pancreasul nu mai secretă enzime cât ar fi nevoie pentru digestia normală a alimentelor. Bolile pancreasului și operațiile pe pancreas sunt principalele cauze. Ea provoacă malabsorbție și carențe nutriționale care scad calitatea vieții și cresc riscul de complicații, motiv pentru care tratamentul nu este opțional: ghidul european al societăților de gastroenterologie și nutriție pune ca temelie a tratamentului enzimele pancreatice administrate oral, împreună cu sfaturi alimentare și sprijin nutrițional, inclusiv la pacienții la care insuficiența a apărut după o operație pe pancreas^[6].

Problema nu apare întotdeauna abia după intervenție. O sinteză a literaturii pe această temă arată că pacienții cu cancer de pancreas au adesea semne de insuficiență enzimatică încă înainte de operație, iar intervenția o accentuează, cu o amploare care depinde de motivul operației și de tipul ei; tratamentul cu enzime ameliorează rezultatele după operație și calitatea vieții, iar cheia stă în luarea dozei corecte la momentul potrivit^[7]. Cât de frecventă este se vede și într-un studiu prospectiv mic, pe 35 de pacienți operați pentru adenocarcinom pancreatic în stadiul 2 sau 3: 80% au raportat simptome de insuficiență enzimatică^[8].

Semnele că grăsimile și celelalte alimente nu mai sunt digerate corect sunt scaune foarte urât mirositoare, care plutesc și sunt greu de eliminat prin apă, diaree, balonare și gaze frecvente și scădere în greutate fără să încerci^[1]. Doza de enzime nu se stabilește o singură dată pentru totdeauna: se măsoară în unități de lipază și de multe ori trebuie crescută — în studiul prospectiv al unui centru italian, pacienții cu diaree după operație au ajuns la o doză mediană de 85.000 de unități de lipază pe zi la trei luni de la intervenție^[9]. Enzimele fac parte, alături de medicația pentru greață și pentru durere, din îngrijirea de sprijin oferită pacienților operați de cancer de pancreas^[2]. Mulți pacienți cu cancer de pancreas au nevoie de enzime sub formă de capsule pentru a digera hrana, iar în cazurile cu probleme nutriționale serioase medicul poate recomanda o sondă de alimentație, de obicei temporar^[10].

Diabetul care apare după operația de pancreas

Diabetul care se instalează pe fondul unei boli a pancreasului exocrin se numește diabet de tip 3c, sau diabet pancreatogen. Recunoașterea și tratarea lui sunt mai dificile decât la celelalte forme de diabet, iar controlul glicemiei poate influența chiar desfășurarea tratamentului bolii de bază. De aceea evaluarea glicemică înainte de operație este utilă: ajută la identificarea pacienților care probabil vor avea nevoie de tratament pentru scăderea glicemiei, sau de doze mai mari, în perioada de după intervenție^[11]. Numele „tip 3c" vine chiar de la mecanism — un diabet provocat de faptul că pancreasul nu produce suficientă insulină^[1].

Cât de frecvent este? O lucrare care a combinat analiza publicațiilor cu o meta-analiză a 27 de studii (2.275 de pacienți) operați prin pancreatectomie distală a găsit o incidență cumulată a diabetului nou apărut de 28% (interval de încredere 95%: 25-32%)^[12]. Riscul a fost mai mare la pacienții mai în vârstă, la cei cu indice de masă corporală mai mare, cu valori mai mari ale hemoglobinei glicate înainte de operație, cu pancreatită cronică, la cei cărora li s-a scos și splina, la cei la care s-a îndepărtat un volum mai mare de pancreas, la fumători și la cei cu istoric familial de diabet^[12].

Diabetul nu apare neapărat imediat după operație. O trecere în revistă a 14 lucrări pe acest subiect a găsit o frecvență a diabetului nou apărut de 25% la un an de la pancreatectomie, 35% la doi ani și 39% la trei ani — cu alte cuvinte, riscul se adună în timp, ceea ce face necesară urmărirea glicemiei și după primul an^[13]. Tratamentul include medicamentele pentru diabet, printre care insulina^[1], iar implicarea timpurie a unui medic specializat în diabet este considerată esențială pentru pacienții operați pe pancreas^[11].

Diareea și problemele digestive din primele luni

Diareea după operația de pancreas este mult mai frecventă decât se așteaptă majoritatea pacienților. Într-un studiu prospectiv dintr-un singur centru, care a urmărit 237 de pacienți operați (54% prin operația Whipple, 35% prin pancreatectomie distală, 11% prin pancreatectomie totală), diareea a apărut la 32% dintre pacienți la o săptămână de la operație, la 41% la o lună și la 33% la trei luni^[9]. A fost mai frecventă și mai severă după pancreatectomia totală și după operația Whipple (62%, respectiv 50% dintre pacienți la o lună) și mult mai rară după pancreatectomia distală (22% la o lună). La o lună de la operație, simptomele cele mai des raportate au fost disconfortul abdominal (69%), nevoia urgentă de a merge la toaletă (52%) și incontinența (18%)^[9].

Majoritatea pacienților cu diaree după operație au avut nevoie de enzime pancreatice, iar până la 37% au avut nevoie și de medicație împotriva diareei. Severitatea diareei s-a corelat cu o calitate a vieții mai scăzută la toate momentele de evaluare, iar problema a persistat la peste o treime dintre pacienți chiar și cu un tratament enzimatic corect — semn că enzimele nu explică totul, iar cauzele diareei de după operație sunt mai multe. Pacienții la care s-a rezecat și un vas de sânge sau s-a eliberat o arteră din țesutul tumoral au avut un risc mai mare de diaree moderată sau severă și au nevoie de o îngrijire adaptată^[9]. Concluzia practică pentru pacient: diareea nu se suportă în silență și nu se tratează prin a mânca mai puțin, ci se raportează echipei medicale, pentru că are tratament și pentru că netratată duce la malnutriție.

Alimentația și obiceiurile de zi cu zi

Recomandările alimentare cele mai clare vin din tratamentul pancreatitei: un plan alimentar sănătos, sărac în grăsimi, cu mese mici și dese, multe lichide și cofeină limitată. Alcoolul este interzis cu totul, chiar și când boala pancreatică a fost ușoară^[14]. Aceeași regulă se aplică și atunci când boala nu a avut legătură cu alcoolul: alcoolul produce în continuare leziuni ale pancreasului^[1]. Fumatul are un efect asemănător, iar renunțarea la fumat încetinește deteriorarea pancreasului^[1].

Scăderea în greutate și slăbiciunea din cauza unei nutriții deficitare sunt frecvente la pacienții cu cancer de pancreas, iar o echipă formată din medici și nutriționiști poate stabili nevoile nutriționale individuale și recomanda suplimente nutritive, ca greutatea să nu continue să scadă^[10]. În schimb, niciun supliment alimentar — vitamine, minerale sau produse pe bază de plante — nu s-a dovedit până acum că scade riscul ca un cancer de pancreas să progreseze sau să revină^[10].

Urmărirea pe termen lung și când ceri ajutor medical

După încheierea tratamentului, controalele continuă ani de zile. Pentru pacienții fără semne de boală rămasă, multe echipe medicale recomandă vizite de control — care pot include analize de sânge și tomografie computerizată — la aproximativ 3 luni în primii doi ani, apoi la aproximativ 6 luni în anii următori^[10]. Merită cerut medicului un plan de urmărire scris: un calendar al controalelor și al analizelor, o listă a efectelor tardive posibile, cu ce trebuie urmărit și când trebuie sunat medicul, plus recomandări care pot ajuta starea generală de sănătate^[10]. Orice simptom nou se semnalează echipei medicale, chiar dacă pare minor, pentru că poate fi legat fie de boala inițială, fie de o afecțiune nouă^[10]. Dacă a apărut diabet, în echipă intră și un specialist în diabet^[11].

Nu toate problemele pot aștepta următorul control. Dacă apar simptome sau efecte secundare care te îngrijorează, medicii curanți se pot contacta fără a aștepta programarea^[2]. Durerea abdominală bruscă și severă cere ajutor de urgență: poate fi semn de pancreatită acută sau de altă afecțiune care trebuie tratată rapid în spital^[1]. Îngălbenirea pielii sau a albului ochilor este un alt semn care trebuie verificat de medic^[1], la fel ca febra sau vărsăturile care nu se opresc și nu permit hidratarea. Dacă ai diabet după operație, semnele unei glicemii foarte dezechilibrate — sete intensă și urinare frecventă^[1], dar și confuzie, transpirații reci sau tremurături — cer evaluare imediată. În aceste situații, mergi la Unitatea de Primiri Urgențe sau sună la 112, în loc să aștepți o programare.

Concluzii

Viața după o operație de pancreas nu se termină cu externarea: pentru mulți pacienți începe o etapă de ajustare care poate dura luni sau ani — găsirea dozei potrivite de enzime, urmărirea glicemiei și, dacă e nevoie, tratarea diabetului apărut după operație, plus adaptarea alimentației. Sunt probleme frecvente, cunoscute și tratabile, iar cel mai bine merg atunci când pacientul le raportează din timp unei echipe care include chirurgul, medicul de familie, un nutriționist și, când apare diabetul, un specialist în diabet.