Ablația prin cateter în fibrilația atrială: cum decurge și cât de eficientă este

Ce este fibrilația atrială și de ce ajunge cineva la ablație

Fibrilația atrială este un tip de tulburare de ritm cardiac în care bătăile inimii nu mai sunt regulate^[1]. Ea apare printr-o problemă a sistemului electric care declanșează bătăile inimii: camerele superioare ale inimii (atriile) și cele inferioare (ventriculele) nu mai lucrează sincronizat, iar ventriculele nu se mai umplu complet și nu mai pompează suficient sânge către plămâni și restul corpului^[2]. Simptomele cele mai frecvente sunt bătăile neregulate, senzația de palpitații - inima bate puternic, fluturat sau ratează o bătaie -, un puls mai rapid de 100 de bătăi pe minut, oboseală accentuată, scăderea toleranței la efort, durere sau senzație de apăsare în piept și stare de amețeală sau de leșin^[1]. Uneori fibrilația atrială nu dă niciun simptom și este descoperită întâmplător, la un control de rutină sau cu ocazia altor investigații^[1]. În funcție de evoluție, fibrilația poate fi paroxistică (apare și dispare de la sine), persistentă (are nevoie de tratament pentru a se opri) sau permanentă (rămâne prezentă)^[1].

Fibrilația atrială netratată are riscuri serioase: sângele poate stagna în inimă, iar riscul de a se forma cheaguri crește^[2]. Netratată, fibrilația atrială poate duce la accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, stop cardiac subit și declin cognitiv^[3]. Dacă ai un puls rapid sau neregulat însoțit de durere în piept, lipsă de aer, transpirații, stare de rău, leșin, amețeală sau cădere, durere de cap severă, slăbiciune sau amorțeală pe o parte a corpului, vedere încețoșată sau confuzie și dificultate de vorbire, acestea sunt semne de urgență - sună imediat la 112 și nu conduce tu până la spital^[1].

Cauzele și factorii de risc

Fibrilația atrială apare de obicei din cauza unor modificări ale țesutului inimii sau ale semnalelor electrice care controlează bătăile, produse de afecțiuni sau factori diverși: hipertensiune arterială, boală coronariană, defecte cardiace congenitale, infecții sau, pur și simplu, procesul de îmbătrânire; uneori cauza rămâne necunoscută^[3]. Riscul crește odată cu vârsta, mai ales după 65 de ani, și este mai mare la persoanele cu antecedente familiale de fibrilație atrială, la cele care consumă multă băutură alcoolică sau droguri, la fumători și la persoanele cu hipertensiune, diabet, insuficiență cardiacă, boli ale valvelor cardiace, obezitate, hipertiroidism, boală cronică de rinichi, boli pulmonare cronice sau apnee în somn^[3]. Riscul este crescut și în primele zile și săptămâni după o operație pe inimă, plămâni sau esofag^[3]. Vârsta peste 55 de ani, sexul masculin, anumite medicamente și sporturile de anduranță precum alergarea de fond, ciclismul sau schiul de performanță au fost, de asemenea, asociate cu apariția fibrilației atriale, la fel ca alte afecțiuni cardiace, printre care sindromul de preexcitație Wolff-Parkinson-White^[1].

Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul se bazează pe istoricul medical și familial, pe examinarea clinică și pe electrocardiogramă (ECG), la care se pot adăuga alte investigații^[4]. La control, medicul verifică pulsul pentru a observa un ritm neregulat, ascultă inima și plămânii, caută semne de hipertiroidism sau de insuficiență cardiacă (de exemplu umflarea gambelor sau a gleznelor) și măsoară tensiunea arterială^[4]. Investigațiile pot include analize de sânge (inclusiv nivelul de potasiu și hormonii tiroidieni), ecocardiografie - pentru a evalua valvele, dimensiunea camerelor inimii și eventualii cheaguri -, radiografie toracică, monitorizare Holter sau cu un dispozitiv purtabil pentru mai multe zile, test de efort și, uneori, un studiu electrofiziologic sau o ecografie transesofagiană, pentru a căuta cheaguri în atrii^[4].

Când este indicată ablația prin cateter și care sunt alternativele

Tratamentul fibrilației atriale urmărește trei direcții: prevenirea cheagurilor de sânge, controlul frecvenței cardiace și, acolo unde este posibil, restabilirea ritmului normal^[5]. Prima linie de tratament include, de regulă, modificări ale stilului de viață și medicamente - pentru controlul frecvenței, pentru reducerea riscului de accident vascular cerebral și, uneori, pentru menținerea ritmului normal^[5]. Cardioversia electrică, adică restabilirea ritmului cu ajutorul unor șocuri electrice de energie mică, este o altă opțiune, folosită uneori împreună cu medicamentele^[5].

Ablația prin cateter se ia în calcul mai ales atunci când simptomele sau ritmul inimii nu sunt suficient controlate prin stilul de viață și prin medicamente^[5]. O intervenție chirurgicală propriu-zisă pentru fibrilație este de obicei luată în calcul doar atunci când persoana urmează oricum o operație pe cord pentru altă problemă (de exemplu o boală valvulară sau boală coronariană); în acest context se poate practica procedura Maze, care creează cicatrici în atriul stâng pentru a restabili ritmul normal al inimii^[5]. La persoanele care nu pot lua anticoagulante, se poate lua în calcul închiderea auriculului atrial stâng - un mic sac din peretele atriului stâng unde se formează frecvent cheaguri -, realizată uneori în același timp cu o ablație chirurgicală sau cu o altă operație pe cord; închiderea completă a auriculului nu este mereu ușor de obținut, iar o scurgere reziduală poate menține un anumit risc de cheaguri^[5]. Un stimulator cardiac (pacemaker) poate fi montat în același timp cu ablația, atunci când fibrilația este declanșată de un ritm cardiac prea lent sau când coexistă cu o altă tulburare de ritm, cum este sindromul de nod sinusal bolnav; cine primește un pacemaker în acest context are nevoie, în continuare, de tratament anticoagulant^[5].

Cum te pregătești pentru procedură

Ablația prin cateter se face în spital, într-un laborator dedicat, de o echipă formată din medic cardiolog, tehnicieni și asistente medicale, în condiții de siguranță și cu monitorizare permanentă^[6]. Înainte de procedură este important să spui medicului absolut toate medicamentele pe care le iei, inclusiv cele fără prescripție și suplimentele pe bază de plante^[6]. Medicul va stabili ce medicamente trebuie luate în ziua intervenției, iar tu trebuie să îi spui dacă iei acid acetilsalicilic, un alt antiagregant plachetar sau un anticoagulant^[6]. Dacă fumezi, este recomandat să te oprești înainte de procedură, iar dacă în perioada dinaintea intervenției faci o răceală, gripă, febră sau alt puseu infecțios, trebuie să anunți medicul^[6]. În ziua intervenției, de regulă nu ai voie să mănânci sau să bei nimic după miezul nopții, iar medicamentele permise se iau doar cu o înghițitură mică de apă^[6]. Vei avea nevoie de cineva care să te conducă acasă după procedură^[6].

Cum decurge ablația prin cateter, pas cu pas

Scopul ablației este să creeze cicatrici mici în zonele inimii implicate în producerea tulburării de ritm, astfel încât semnalele electrice anormale să nu se mai poată propaga^[6]. Există două metode principale: ablația prin radiofrecvență, care folosește energie termică, și crioablația, care folosește temperaturi foarte scăzute; alegerea depinde de tipul tulburării de ritm^[6]. Procedura începe cu administrarea unui sedativ pentru relaxare, apoi pielea de la nivelul gâtului, brațului sau zonei inghinale este dezinfectată și anesteziată local; medicul face o mică incizie și introduce prin ea, într-un vas de sânge, un cateter subțire și flexibil, pe care îl ghidează până în inimă cu ajutorul imaginilor radiologice în timp real - uneori este nevoie de mai multe catetere^[6]. Odată ajunse în inimă, electrozii de pe catetere sunt plasați în diverse zone și conectați la monitoare care ajută medicul să identifice exact ce regiune produce tulburarea de ritm^[6]. După ce sursa este localizată, printr-unul dintre catetere se trimite energie electrică sau, în cazul crioablației, energie rece, care creează o mică cicatrice și oprește tulburarea de ritm^[6]. Procedura poate dura patru ore sau mai mult, iar în tot acest timp ritmul inimii este monitorizat continuu; poți simți o senzație trecătoare de arsură atunci când se administrează unele medicamente, bătăi ale inimii mai puternice sau mai rapide, amețeală sau o senzație de arsură în momentul aplicării energiei^[6].

Riscuri și complicații posibile

Ablația prin cateter este, în general, o procedură sigură, dar poate avea complicații rare: sângerare sau acumulare de sânge la locul de puncție, cheaguri de sânge care pot ajunge în arterele picioarelor, ale inimii sau ale creierului, lezarea arterei prin care s-a introdus cateterul, lezarea valvelor cardiace sau a arterelor coronare, o legătură anormală între esofag și inimă, acumulare de lichid în jurul inimii, infarct miocardic sau lezarea nervului vag ori a nervului frenic^[6]. Procedura nu are întotdeauna succes, iar dintre complicațiile rare, dar serioase, se numără infecția, sângerarea și accidentul vascular cerebral^[5]. Riscul ca fibrilația atrială să reapară este cel mai mare în primele săptămâni de la procedură, iar dacă se întâmplă acest lucru, medicul poate recomanda repetarea ablației^[5].

Recuperarea și viața după ablație

Imediat după procedură, la locul unde a fost introdus cateterul se aplică presiune pentru a reduce sângerarea, iar pacientul rămâne la pat cel puțin o oră, uneori până la 5-6 ore, timp în care ritmul inimii este verificat periodic^[6]. În funcție de evoluție, medicul decide dacă poți merge acasă în aceeași zi sau dacă mai este nevoie de o noapte de spitalizare, pentru monitorizare suplimentară a ritmului cardiac^[6]. Ai nevoie de cineva care să te conducă acasă^[6]. În următoarele 2-3 zile este normal să resimți oboseală, un disconfort la nivelul pieptului sau episoade în care bătăile inimii sar sau devin foarte rapide ori neregulate; medicul poate continua tratamentul cu medicamentele pe care le luai deja sau poate prescrie altele noi, pentru controlul ritmului^[6]. Ratele de succes variază în funcție de tipul de tulburare de ritm tratată^[6]. Un studiu clinic randomizat pe 840 de pacienți din Coreea de Sud a urmărit persoane care nu mai avuseseră nicio aritmie atrială documentată timp de cel puțin un an după ablație și care aveau cel puțin un factor de risc pentru accident vascular cerebral, dar un risc global mic (scor CHA2DS2-VASc mediu de 2,1): la 2 ani, oprirea anticoagulantului oral a dus la mai puține evenimente din categoria accident vascular cerebral, embolie sistemică și sângerare majoră decât continuarea lui - 1 pacient (0,3%) față de 8 pacienți (2,2%). Deciziile privind oprirea anticoagulantului rămân, în orice caz, strict individuale și se iau împreună cu medicul cardiolog^[7].

Cât de eficientă este ablația - ce arată studiile

Tehnicile de ablație au evoluat: pe lângă radiofrecvență și crioablație, a apărut ablația cu câmp electric pulsat, o metodă care ar putea limita afectarea țesuturilor din afara mușchiului inimii^[8]. Un studiu clinic randomizat publicat în 2023 a comparat, la 607 pacienți cu fibrilație atrială paroxistică ce nu răspundea la medicamente, ablația cu câmp pulsat cu ablația termică clasică (radiofrecvență sau crioablație): la un an, procedura a reușit - fără eșec inițial, fără reapariția tulburării de ritm, fără nevoie de medicamente antiaritmice, cardioversie sau o nouă ablație - la 73,3% dintre cei tratați prin câmp pulsat și la 71,3% dintre cei tratați prin metodele clasice, iar ratele de complicații serioase au fost asemănătoare (2,1% față de 1,5%); concluzia studiului a fost că cele două abordări au eficacitate și siguranță comparabile la un an^[8].

O meta-analiză din 2024, care a strâns rezultatele a 18 studii clinice randomizate cu peste 17.500 de pacienți cu fibrilație atrială, a comparat strategia de control al ritmului - care include medicamente antiaritmice, ablația prin cateter și cardioversia electrică - cu strategia de control doar al frecvenței cardiace. Controlul ritmului a redus riscul de deces de cauză cardiovasculară, riscul de accident vascular cerebral și riscul de spitalizare pentru insuficiență cardiacă, fără să reducă semnificativ mortalitatea de orice cauză; beneficiul a venit din studiile mai recente, iar în studiile în care ablația a fost folosită mai des pentru controlul ritmului rezultatele au fost mai bune, cu excepția riscului de accident vascular cerebral^[9].

Concluzii

Fibrilația atrială este o tulburare de ritm frecventă, care poate rămâne fără simptome ani de zile sau poate afecta serios calitatea vieții și crește riscul de accident vascular cerebral și de insuficiență cardiacă. Ablația prin cateter este o soluție eficientă pentru multe persoane la care medicamentele nu mai controlează suficient boala, dar nu este lipsită de riscuri și nu garantează, de la prima procedură, dispariția definitivă a fibrilației. Decizia de a merge mai departe cu o ablație, alegerea tehnicii potrivite și conduita ulterioară privind anticoagulantele trebuie discutate individual cu medicul cardiolog, în funcție de tipul de fibrilație, de riscul de accident vascular cerebral și de răspunsul la tratamentele anterioare.