Operația pentru prolapsul de organe pelvine: cum decurge

Ce este prolapsul de organe pelvine

Uterul, vezica urinară și rectul stau la locul lor datorită unei rețele de mușchi și țesut conjunctiv care alcătuiesc planșeul pelvin, ca un hamac întins în bazin. Când acest hamac slăbește sau se rupe, unul sau mai multe organe pot să coboare și să apese sau să iasă prin peretele vaginului^[1]. Denumirea diferă în funcție de organul implicat: coborârea vezicii se numește cistocel, a rectului rectocel, a uterului prolaps uterin, iar coborârea capătului vaginului rămas după o histerectomie se numește prolaps de bont vaginal^[2][3]. Este posibil ca mai multe organe să fie afectate în același timp.

Prolapsul este frecvent: în Statele Unite afectează aproape 3% dintre femei, iar tulburările de planșeu pelvin în ansamblu (incontinență urinară, incontinență fecală, prolaps) afectează una din cinci femei, mai ales pe măsură ce înaintează în vârstă^[3]. Cauza principală este sarcina și nașterea pe cale vaginală, care întind și pot rupe mușchii planșeului pelvin — riscul crește odată cu numărul de nașteri și cu greutatea mare a copilului la naștere, dar prolapsul poate apărea și la femei care nu au născut niciodată sau care au născut prin cezariană^[1][3]. Alți factori care contribuie sunt vârsta înaintată și pierderea de estrogen de la menopauză, obezitatea, constipația cronică și efortul repetat la defecație, tusea persistentă, ridicarea repetată de greutăți și intervenții chirurgicale pelvine anterioare, cum ar fi histerectomia^[1][2][3]. Anumite afecțiuni ale țesutului conjunctiv, precum sindromul de hipermobilitate articulară, sindromul Marfan sau sindroamele Ehlers-Danlos, cresc de asemenea riscul^[1].

Cum se manifestă și cum se pune diagnosticul

Multe femei nu au deloc simptome, iar prolapsul este descoperit întâmplător, de exemplu la un control ginecologic de rutină. Când apar, simptomele includ senzația de greutate sau presiune în zona pelvină sau vaginală, senzația sau vederea unei umflături care iese din vagin, disconfort sau durere la contactul sexual, dificultăți la golirea completă a vezicii sau nevoia de a urina des, scăpări mici de urină la tuse sau efort, precum și probleme la scaun sau senzația că intestinul nu se golește complet^[1][2][3]. Simptomele se agravează adesea spre finalul zilei, după ce ai stat mult în picioare, sau după efort fizic^[3].

Diagnosticul se pune printr-un consult ginecologic: medicul examinează vaginul — culcată sau în picioare — și poate cere pacientei să tușească sau să împingă în jos, pentru a observa dacă apare sau se agravează prolapsul și dacă apar scăpări de urină. Uneori se verifică și cât de bine se golește vezica^[1][2]. În funcție de cât de mult au coborât organele, prolapsul este încadrat pe o scală de la 1 la 4, gradul 4 fiind cel mai sever^[1]; în formele severe, organele pot ieși prin deschiderea vaginală^[2]. În România, evaluarea începe de obicei la medicul de familie sau direct la medicul ginecolog, iar operația se discută apoi cu un medic cu experiență în chirurgia planșeului pelvin.

Ce poți încerca înainte de operație

Prolapsul care nu dă simptome sau dă simptome ușoare nu are nevoie neapărat de tratament — medicul poate doar să îl urmărească periodic la controale^[2]. Când simptomele deranjează, primele opțiuni sunt de obicei non-chirurgicale:

• Pesarul — un dispozitiv din silicon sau plastic introdus în vagin, care susține mecanic organele coborâte; vine în mai multe forme și mărimi, alese în funcție de tipul de prolaps, și poate fi folosit pe termen scurt sau lung. Multe femei simt o ameliorare imediată după montare, iar pesarul este adesea primul tratament încercat^[1][2][3].
• Exercițiile pentru mușchii planșeului pelvin (Kegel) — contracții repetate ale mușchilor care opresc jetul de urină, făcute regulat, sub îndrumarea unui specialist, pot ameliora simptomele și încetini agravarea prolapsului^[1][2][3].
• Tratamentul hormonal local — o cremă aplicată în vagin, comprimate sau un inel cu eliberare hormonală introduse în vagin^[1].
• Măsuri de zi cu zi — menținerea unei greutăți sănătoase, tratarea constipației cronice (fibre, hidratare), evitarea ridicării de greutăți mari și a activităților cu impact puternic asupra planșeului pelvin, precum și oprirea fumatului, care reduce tusea cronică ce pune presiune pe planșeul pelvin^[1].

Când e nevoie de operație și ce tipuri există

Operația devine o opțiune atunci când prolapsul este avansat sau simptomele afectează semnificativ viața de zi cu zi și nu s-au ameliorat suficient cu măsurile de mai sus. Decizia ține cont de vârstă, starea generală de sănătate, dorința de a mai avea copii în viitor și dacă femeia este sau vrea să rămână activă sexual^[1][2]. Există, în linii mari, două categorii de intervenții: operații care refac poziția normală a organelor și operații care îngustează sau închid parțial vaginul (colpocleisis) — ultima variantă face imposibil contactul sexual ulterior și este rezervată femeilor care nu mai doresc viață sexuală activă, de obicei la vârste înaintate și cu alte probleme de sănătate^[2].

Pentru refacerea anatomiei, tehnica depinde de organul coborât și de calea de abord:

• Reparația cu țesut propriu prin vagin (colporafie anterioară pentru cistocel, colporafie posterioară pentru rectocel) — folosește țesuturile proprii ale pacientei, fără material sintetic, pentru a susține din nou vezica sau rectul^[3].
• Sacrocolpopexia — o intervenție prin abdomen, de obicei laparoscopică, în care partea de sus a vaginului (sau bontul vaginal după histerectomie) este fixată de un ligament din apropierea coloanei vertebrale, folosind o plasă. Este considerată intervenția de referință pentru prolapsul apical apărut după o histerectomie, cu rezultate bune pe termen lung, satisfacție ridicată a pacientelor și complicații puține; abordarea laparoscopică rămâne opțiunea preferată, pentru morbiditate mai mică, recuperare mai rapidă și costuri mai mici decât celelalte căi de abord^[5]. Nu este recomandată efectuarea ei în aceeași ședință cu o histerectomie totală, din cauza ratelor mari de expunere a plasei prin peretele vaginal^[5].
• Plasa introdusă pe cale vaginală — folosită în trecut, apoi abandonată din motive de siguranță: în Statele Unite nu se mai folosește plasă pentru repararea prolapsului pe cale vaginală^[3], iar în Marea Britanie a rămas o variantă doar atunci când nu există altă alternativă^[1]. Plasa folosită prin abdomen, la sacrocolpopexie, este considerată sigură^[3].

Un studiu clinic randomizat pe 376 de femei cu prolaps de bont vaginal după histerectomie a comparat direct cele trei variante de reparație apicală: la 36 de luni, rata de eșec al intervenției (recidivă a prolapsului sau simptome reapărute) a fost de 28% pentru sacrocolpopexie, 29% pentru plasa introdusă vaginal și 43% pentru reparația cu țesut propriu — sacrocolpopexia a avut rezultate semnificativ mai bune decât reparația cu țesut propriu. Toate cele trei tehnici au adus o ameliorare susținută a simptomelor raportate de paciente, iar expunerea plasei prin peretele vaginal a fost rară, în 3-5% din cazuri^[4].

Se scoate și uterul?

O întrebare frecventă este dacă operația pentru prolaps trebuie să includă și histerectomia. O analiză care a adunat rezultatele a 38 de studii pe această temă a arătat că păstrarea uterului și scoaterea lui, în cadrul operației pentru prolaps, nu diferă în privința ratei de reintervenție, a complicațiilor intra și postoperatorii sau a succesului obiectiv și subiectiv al operației. Păstrarea uterului a însemnat, în schimb, un timp operator mai scurt cu aproape 23 de minute, o spitalizare mai scurtă și pierdere de sânge mai mică în timpul intervenției^[6]. Decizia de a păstra sau nu uterul se ia individual, ținând cont de vârstă, dorința de a mai avea sarcini, eventuale probleme asociate ale uterului (fibroame, sângerări anormale) și preferința pacientei.

Dacă ai și pierderi de urină

Multe femei cu prolaps au și incontinență urinară de efort, fie evidentă, fie „ascunsă" — apare doar după ce prolapsul este redus în timpul examinării. O analiză Cochrane a 22 de studii clinice randomizate, cu 3.095 de femei, a găsit că, la femeile care au incontinență de efort evidentă sau ascunsă, adăugarea unei benzi (sling) sub uretră în aceeași operație reduce probabil incontinența — dar efectele adverse rămân neclare, iar amânarea benzii, cu o a doua intervenție doar dacă e nevoie, este la fel de fezabilă. La femeile fără incontinență înainte de operație, adăugarea unei benzi în timpul reparației prin vagin ar putea preveni apariția unei incontinențe noi. Certitudinea dovezilor este, în ansamblu, de la scăzută la moderată^[7]. Discută cu medicul chirurg dacă simptomele tale urinare justifică o intervenție combinată sau dacă e mai prudent să aștepți și să vezi dacă e nevoie de un pas suplimentar mai târziu.

Pregătirea pentru operație

Odată stabilită decizia de operație, pregătirea este similară cu a oricărei intervenții chirurgicale majore. Dacă fumezi, oprirea fumatului cu cel puțin 4 săptămâni înainte reduce riscurile legate de anestezie, grăbește vindecarea rănii și scade riscul de infecție pulmonară; chiar și o reducere, dacă nu poți opri complet, ajută. Consumul mare de alcool crește riscul de complicații postoperatorii, așa că e recomandat să îl reduci înainte de operație. Discută cu medicul despre toate medicamentele, suplimentele și plantele pe care le iei, pentru că unele trebuie oprite temporar. Cu una-două săptămâni înainte, poți avea nevoie de analize de sânge și urină, eventual o radiografie toracică și o electrocardiogramă^[8]. Este util să te gândești din timp la recuperare: cine te va conduce acasă după operație, cine te poate ajuta în primele săptămâni, și pregătirea locuinței astfel încât să nu fie nevoie să te apleci mult sau să urci scări repetat^[8].

Cum decurge operația și recuperarea

Operația poate fi făcută în regim de o zi — pleci acasă în aceeași zi și ai nevoie de cineva care să te conducă — sau poate presupune internare de câteva zile^[8]. Externarea chiar în ziua operației nu e neobișnuită nici după intervenții ample: într-un studiu american pe paciente operate pentru prolaps sau incontinență, dintre care aproape trei sferturi avuseseră o intervenție considerată majoră, 87,6% au plecat acasă în aceeași zi^[9].

Durerea de după operație poate fi controlată bine, la multe paciente, fără opioide. Același studiu — randomizat, într-un singur centru, pe 133 de paciente operate pentru prolaps sau incontinență — a comparat prescrierea de rutină a unui opioid la externare cu o strategie restrictivă, în care opioidul era dat doar dacă pacienta îl cerea; toate pacientele au primit celelalte analgezice. Satisfacția privind controlul durerii a fost practic identică în cele două grupuri (92,2% față de 92,1%), iar 70,8% dintre pacientele din grupul restrictiv nu au folosit deloc opioide în primele 7 zile, față de 48,4% din grupul cu prescriere de rutină^[9]. Practic, disconfortul după acest tip de operație poate fi, pentru multe femei, mai ușor de gestionat decât se așteaptă, cu analgezice obișnuite.

Revenirea la activitățile normale se face gradual, evitând ridicarea de greutăți și efortul intens în primele săptămâni, conform indicațiilor date de chirurg pentru tehnica folosită.

Riscuri și șansa de recidivă

Ca la orice operație, există riscuri de sângerare, infecție sau reacții la anestezie. Specifice acestui tip de intervenții sunt durerea la contactul sexual (dispareunie) și, la tehnicile cu plasă, riscul ca aceasta să erodeze și să iasă prin peretele vaginal — un risc raportat la 3-5% din cazuri în studiile citate mai sus^[4]. Dacă ai avut anterior o operație cu plasă introdusă prin vagin și observi sângerare vaginală neobișnuită, durere pelvină sau durere la contactul sexual, discută cu medicul, chiar dacă operația a fost făcută cu mult timp în urmă^[3].

Recidiva rămâne posibilă indiferent de tehnică. Factorii asociați cu un risc mai mare de recidivă sunt vârsta sub 60 de ani la momentul primei operații, obezitatea și un grad mai avansat de prolaps înainte de prima intervenție^[2].

Viața după operație

Vestea bună este că, indiferent de tehnica aleasă pentru reconstrucția apicală, femeile raportează îmbunătățiri susținute. Într-un studiu care a urmărit 335 de femei operate pentru prolaps de bont vaginal, imaginea corporală s-a îmbunătățit la toate cele trei tehnici (reparație cu țesut propriu, sacrocolpopexie, plasă vaginală), fără diferențe semnificative între grupuri, iar îmbunătățirea s-a menținut până la 36 de luni. La femeile active sexual, îmbunătățirea imaginii corporale a fost corelată cu îmbunătățirea funcției sexuale^[10]. Cu alte cuvinte, în privința felului în care femeile își percep propriul corp, cele trei tehnici au dat rezultate asemănătoare; diferențele dintre ele se văd mai degrabă la riscul de recidivă.

Concluzii

Prolapsul de organe pelvine este o afecțiune frecventă, care nu pune viața în pericol, dar poate afecta serios calitatea vieții atunci când simptomele sunt marcate. Multe femei își pot controla simptomele fără operație, prin pesar, exerciții pentru planșeul pelvin sau tratament hormonal local. Când operația devine necesară, alegerea între o reparație prin vagin și una prin abdomen, cu sau fără scoaterea uterului, se face împreună cu medicul chirurg, ținând cont de tipul și severitatea prolapsului, de vârstă, de planurile de viață și de eventualele probleme urinare asociate. Discuția onestă cu chirurgul despre riscuri, în special legate de folosirea plasei, și despre așteptările realiste privind recuperarea, este cea mai bună pregătire pentru o decizie potrivită.