Perforația ulcerului gastric: urgență chirurgicală și cum se tratează

Ce este perforația unui ulcer gastric

Un ulcer gastric este o rană deschisă în mucoasa care căptușește interiorul stomacului. Atunci când această rană erodează complet peretele stomacului, rezultă o gaură — o perforație — prin care sucul gastric, resturile alimentare și bacteriile se scurg direct în cavitatea abdominală.^{[1] [2]} Perforația unui organ digestiv este considerată întotdeauna o urgență medicală, pentru că scurgerea conținutului digestiv provoacă o infecție gravă a membranei care căptușește abdomenul, numită peritonită.^[2]

Peritonita apare cel mai adesea din cauze precum un ulcer gastric perforat, un apendice spart, o diverticulită, o pancreatită sau o intervenție chirurgicală pe abdomen.^[3] Indiferent de cauză, netratată, peritonita poate deveni amenințătoare de viață, prin răspândirea infecției în tot organismul (sepsis).^[3]

De ce apare un ulcer și când riscă să se perforeze

Cele mai frecvente cauze ale ulcerului gastric sunt infecția cu bacteria Helicobacter pylori și folosirea regulată a antiinflamatoarelor nesteroidiene, precum ibuprofenul.^[1] Riscul de ulcer crește și la fumători și odată cu înaintarea în vârstă.^[1] Alcoolul în exces, fumatul sau mestecatul de tutun, afecțiunile grave care necesită ventilație mecanică și tratamentele prin radioterapie sunt factori suplimentari care fragilizează mucoasa digestivă și pot favoriza apariția unei găuri în peretele stomacului sau al duodenului.^[5]

Un ulcer netratat se poate agrava treptat. Durerea abdominală care se intensifică sau nu mai cedează, pierderea poftei de mâncare, senzația de sațietate după cantități mici de mâncare, scăderea în greutate fără să încerci, dificultatea sau durerea la înghițit și vărsăturile repetate sunt semne pentru care sursele medicale cer un consult urgent, nu o programare în câteva săptămâni.^[1] Sunt semnale care merită rezolvate înainte ca lucrurile să ajungă la perforație.

Semnele unei urgențe: când nu mai aștepți

Perforația unui ulcer se manifestă de obicei brusc, printr-o durere abdominală severă, care apare dintr-o dată și nu cedează.^[2] La aceasta se pot adăuga frisoane, febră, greață și vărsături, iar în cazurile avansate, semne de șoc.^[2] Abdomenul devine dur, „de lemn", și extrem de dureros la atingere — un semn clasic de iritație peritoneală.^[5]

Sursele medicale sunt explicite: o durere abdominală bruscă și intensă, un abdomen rigid și sensibil la apăsare, semne de șoc (leșin, transpirații reci, confuzie) sau prezența sângelui în vărsătură ori în scaun (scaun negru, lipicios, cu miros caracteristic) impun ajutor medical imediat.^{[1] [5]} În România, acest lucru înseamnă prezentarea de urgență la Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) sau apelarea 112 — nu un consult programat la medicul de familie și nu automedicație cu antiacide, care nu pot vindeca o perforație.

Diagnostic: cum se confirmă perforația

În Unitatea de Primiri Urgențe, diagnosticul se bazează pe examenul clinic și pe investigații imagistice. O radiografie toracică sau abdominală poate arăta aer liber în cavitatea abdominală — semnul direct al unei găuri într-un organ digestiv — dar o tomografie computerizată (CT) abdominală este mai sensibilă și localizează de obicei mai precis locul perforației.^[2] Analizele de sânge arată de regulă un număr crescut de leucocite, semn al infecției și al inflamației acute.^[2]

Tratamentul chirurgical: sutura cu petic de epiploon

Odată confirmată, o perforație digestivă se tratează aproape întotdeauna prin operație de urgență, pentru a închide gaura.^[2] Uneori este necesară îndepărtarea unei mici porțiuni de intestin. În cazuri rare, dacă perforația s-a închis de la sine, pacienții pot fi tratați doar cu antibiotice, fără operație: candidații cei mai potriviți sunt cei cu o perforație limitată, stabili hemodinamic și fără peritonită difuză, lucru confirmat prin examen clinic, analize de sânge, tomografie și radiografie.^[2]

Metoda de bază pentru repararea chirurgicală a unui ulcer peptic perforat este sutura perforației și acoperirea ei cu un petic din epiploon (țesutul gras care acoperă organele abdominale) — procedura numită în literatura medicală „omental patch repair".^[6] Această tehnică se poate realiza fie clasic, printr-o incizie deschisă, fie laparoscopic, prin câteva incizii mici și o cameră video.

O meta-analiză publicată în 2023, care a reunit 29 de studii cu peste 5.300 de pacienți operați pentru ulcer peptic perforat, a arătat că repararea laparoscopică a fost asociată cu o mortalitate la 30 de zile mai mică, mai puține complicații generale, mai puține infecții ale plăgii și o durată de spitalizare mai scurtă (în medie cu aproape 3 zile) față de operația clasică, deschisă.^[6] O meta-analiză mai recentă, din 2025, care a reunit 9 studii randomizate controlate cu 670 de pacienți, a ajuns la aceleași rezultate: mortalitate și complicații totale semnificativ mai mici în grupul operat laparoscopic, plus o spitalizare mai scurtă, dar fără diferențe în privința scurgerilor postoperatorii la nivelul suturii, a reintervențiilor sau a duratei operației.^[7] Autorii ei recomandă abordul laparoscopic ca primă alegere, însă numai acolo unde există experiență în chirurgie laparoscopică.^[7]

Cum decurge operația

Intervenția se face sub anestezie generală, de urgență, cât mai repede după stabilirea diagnosticului. Chirurgul localizează perforația, o suturează și o acoperă cu un petic de epiploon, pentru a întări închiderea și a preveni o nouă scurgere.^[6] În funcție de situație, poate fi lăsat un tub de drenaj în abdomen.^[2] Dacă în timpul intervenției laparoscopice apar dificultăți tehnice — ulcer mare, localizare greu accesibilă sau sângerare importantă — chirurgul poate decide trecerea la operație deschisă; aceasta nu este un eșec, ci o decizie de siguranță.

Riscuri și complicații posibile

Chiar și cu tratament chirurgical corect, infecția rămâne cea mai frecventă complicație — fie localizată, sub formă de abces abdominal sau infecție a plăgii, fie generalizată, sub formă de sepsis, care poate fi foarte gravă și poate duce la deces.^[2] Evoluția postoperatorie depinde în mare măsură de cât de avansată era perforația și de cât timp a trecut până la tratament, precum și de alte boli pe care le are pacientul.^[2] Tocmai de aceea timpul scurs de la apariția simptomelor până la operație contează atât de mult.

Recuperarea și prevenirea unei noi perforații

După operație, recuperarea presupune reluarea treptată a alimentației, tratament cu medicamente care scad aciditatea gastrică și, dacă este identificată infecția cu Helicobacter pylori, un tratament specific de eradicare a bacteriei, cu antibiotice.^{[1] [4]} Dacă ulcerul a fost provocat de antiinflamatoare nesteroidiene, medicul va recomanda evitarea lor pe viitor și, când e nevoie de un calmant, o alternativă mai blândă pentru stomac, precum paracetamolul; dacă antiinflamatoarele nu pot fi oprite, se adaugă un medicament care scade aciditatea sau protejează mucoasa.^{[1] [5]}

Renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool reduc riscul ca ulcerul să reapară.^[1] Dieta în sine nu are un rol dovedit în apariția, prevenirea sau vindecarea ulcerelor — nu există alimente „interzise" cu efect demonstrat asupra bolii, iar medicii nu recomandă o dietă specială pentru a trata sau a preveni ulcerul.^[4] În schimb, tratamentul corect al infecției cu Helicobacter pylori face mult mai puțin probabilă apariția unui alt ulcer, iar controalele medicale ulterioare, inclusiv o nouă endoscopie atunci când medicul o recomandă, confirmă vindecarea leziunii.^[5]

Concluzii

O perforație de ulcer gastric este o urgență chirurgicală reală, nu o complicație care se tratează acasă cu antiacide. Durerea abdominală bruscă și severă, abdomenul rigid și semnele de stare generală alterată trebuie să trimită pacientul direct la Unitatea de Primiri Urgențe. Vestea bună este că, operată la timp — laparoscopic, acolo unde există experiență pentru acest abord — perforația are șanse mari de vindecare, iar riscul de a face un nou ulcer scade mult atunci când cauza de fond — infecția cu Helicobacter pylori sau folosirea antiinflamatoarelor — este tratată corespunzător.