Cross-linking cornean în keratoconus: cum se încetinește progresia bolii

Ce este keratoconusul și de ce apare

Corneea este stratul transparent care acoperă partea din față a ochiului. În keratoconus, forma ei se schimbă lent din rotundă în conică, țesutul se subțiază, iar ochiul se bombează în zona afectată; la cei mai mulți oameni, aceste modificări se accentuează cu timpul.^[1] Pentru că suprafața nu mai este regulată, lumina care intră în ochi nu mai este focalizată corect pe retină, iar vederea devine încețoșată și distorsionată.^[2]

Cauza nu este cunoscută. Se consideră că predispoziția există de la naștere și că la mijloc ar fi un defect al colagenului, țesutul care dă corneei formă și rezistență; alergiile și frecarea ochilor pot grăbi deteriorarea.^[1] Boala are o origine multifactorială, în care se combină factori genetici, de mediu, biomecanici și celulari: la nivel celular, modificări hormonale și ale activității enzimatice perturbă legăturile dintre fibrele de colagen din stroma corneei, ceea ce duce la pierderea integrității structurale și la deformarea ei. Frecarea ochilor, expunerea la radiații ultraviolete și portul lentilelor de contact sunt factori de mediu asociați cu progresia bolii.^[3]

Aproximativ 1 din 10 persoane cu keratoconus are o rudă de gradul întâi afectată, deși boala nu este considerată, de regulă, o afecțiune ereditară în sens clasic; apare mai frecvent la persoanele cu afecțiuni alergice, inclusiv astm și eczemă.^[4] Este documentată și legătura cu sindromul Down,^[1] ca și asocierea cu boli ale țesutului conjunctiv, de exemplu sindromul Ehlers-Danlos.^[2] La copii, printre afecțiunile asociate sunt menționate sindromul Marfan și amauroza congenitală Leber.^[5]

Keratoconusul nu este o boală rară. O analiză care a reunit 55 de studii din toată lumea a estimat o prevalență de 289 de cazuri la 100.000 de persoane (circa 0,24% din populație) și o incidență de 4 cazuri noi la 100.000 de persoane pe an, cu peste 23,7 milioane de oameni afectați la nivel global. Bărbații au un risc ușor mai mare decât femeile, iar cea mai mare prevalență se înregistrează la grupa de vârstă 20-29 de ani.^[6]

Cum se manifestă și cum se pune diagnosticul

Primul semn este de obicei o ușoară încețoșare a vederii, care nu poate fi corectată complet cu ochelari. Cu timpul apar miopie și astigmatism care se agravează, halouri în jurul luminilor, sensibilitate la strălucire și dificultăți de vedere nocturnă.^[1] Pot apărea și imagini duble sau „fantomă”, dâre în jurul surselor de lumină, sensibilitate la lumină și nevoia de a schimba des ochelarii; de regulă boala prinde ambii ochi, dar poate fi diferită la fiecare.^[5] Simptomele se instalează cel mai des la sfârșitul adolescenței sau în primii ani după 20 de ani, iar boala poate progresa 10-20 de ani, după care înaintarea încetinește.^[2]

Într-un număr mic de cazuri, o cornee foarte subțiată se umflă brusc, pentru că lichidul din ochi pătrunde în ea. Situația se numește hidrops, produce o pierdere bruscă și dureroasă a vederii și se remite în timp.^[4] Umflarea apare atunci când tensiunea din zona bombată duce la o fisură minusculă; poate dura săptămâni sau luni, până ce fisura se vindecă și este înlocuită de țesut cicatricial.^[2]

Un lucru merită spus limpede, pentru că mulți pacienți se tem de contrariul: keratoconusul nu duce la orbire, iar chiar și în stadii avansate vederea poate fi de obicei corectată cu lentile de contact. Problemele serioase apar mai ales când corneea își pierde transparența prin cicatrici.^[4]

Cea mai exactă investigație este topografia corneană, care realizează o hartă a curburii corneei; grosimea se măsoară prin pahimetrie, iar examenul la lampa cu fantă poate pune diagnosticul în stadiile mai avansate.^[1] În România, aceste investigații se fac la medicul oftalmolog, cu sau fără trimitere de la medicul de familie. Orice tânăr a cărui vedere nu poate fi adusă la normal cu ochelari ar trebui consultat de un oftalmolog familiarizat cu această boală, iar copiii unui părinte cu keratoconus ar trebui verificați începând de la 10 ani.^[1]

Cross-linking-ul cornean: ce este și ce poate face

Cross-linking-ul cornean (prescurtat CXL) întărește corneea cu ajutorul unor picături cu riboflavină (vitamina B2) și al unei lumini ultraviolete aplicate pe suprafața ochiului; reacția dintre cele două consolidează colagenul și contracarează bombarea corneei.^[5] Rezultatul este o cornee mai rigidă, iar în cele mai multe cazuri boala nu mai avansează.^[1] Cross-linking-ul a devenit tratamentul central al keratoconusului progresiv, singurul care țintește direct oprirea evoluției, nu doar corectarea vederii.^[3]

Momentul în care se face contează. Procedura este indicată precoce, la scurt timp după diagnostic, pentru a stabiliza structura corneei și a încetini progresia, sau mai târziu în evoluția bolii, dacă prescripția ochelarilor continuă să crească de la un control la altul.^[2] Ce nu face cross-linking-ul: nu readuce corneea la forma dinainte și nu scoate pacientul din ochelari sau din lentile de contact.

O analiză sistematică a 48 de studii randomizate a găsit că, față de ochii de control, cross-linking-ul a ameliorat curbura maximă a corneei la 1 an (4 studii) și acuitatea vizuală cu cea mai bună corecție la 1 an (7 studii); pentru 2 și 3 ani există date dintr-un singur studiu. Autorii conchid că procedura încetinește evoluția bolii pe un interval de până la 3 ani.^[7]

Cum decurge procedura și ce variante există

Tehnica standard presupune îndepărtarea epiteliului, stratul de suprafață al corneei, înainte de aplicarea riboflavinei; varianta transepitelială păstrează epiteliul intact. O analiză a 27 de studii, cu 1.622 de ochi (800 tratați cu epiteliul îndepărtat și 822 cu epiteliul păstrat), a arătat că ambele variante sunt eficiente în keratoconusul progresiv: la 12 luni nu au existat diferențe semnificative la acuitatea vizuală corectată și la curbura maximă a corneei. Varianta cu epiteliul îndepărtat a dat o vedere necorectată puțin mai bună, dar și o subțiere suplimentară a corneei, în medie de 3,2 micrometri.^[8]

Pe termen mai lung, diferențele dintre protocoale ies mai clar la iveală. În analiza studiilor randomizate, varianta transepitelială cu agent chimic a dat rezultate mai slabe decât cross-linking-ul convențional, atât la curbura maximă și acuitatea vizuală, cât și la densitatea celulelor endoteliale ale corneei; varianta transepitelială prin iontoforeză a fost comparabilă cu cea convențională până la 2 ani, iar protocolul accelerat a fost depășit de cel convențional la 2 și la 4 ani.^[7]

Alegerea protocolului o face medicul oftalmolog, în funcție de grosimea corneei și de cât de repede avansează boala. La copii poate fi nevoie de un medic cu experiență specială în această procedură și de anestezie generală, iar după orice tratament controalele periodice sunt importante, ca eventualele probleme să fie prinse la timp.^[5]

Alternative și tratamente asociate

În stadiile incipiente, miopia și astigmatismul ușor se corectează cu ochelari sau cu lentile de contact moi; pe măsură ce corneea devine neregulată, sunt necesare lentile de contact rigide, permeabile la gaz, care trebuie adaptate cu grijă și verificate periodic, uneori cu schimbarea lor.^[2] Lentilele de contact rămân tratamentul principal pentru majoritatea pacienților: dau o vedere bună, dar nu tratează și nu opresc boala.^[1] Când corneea nu mai tolerează lentilele rigide, se pot folosi lentile sclerale.^[3]

Segmentele inelare intracorneene, implanturi curbate introduse chirurgical în cornee, îi schimbă forma astfel încât lentilele de contact să se potrivească mai bine.^[1] După ce progresia s-a oprit, de la sine sau prin cross-linking, dioptriile mari pot fi corectate cu o lentilă intraoculară implantabilă, ca pacientul să poată reveni la ochelari sau la lentile de contact moi obișnuite.^[2] Operațiile de corecție cu laser sau cu implant de lentilă durează de obicei 20-30 de minute, se fac cu anestezie locală, cel mai adesea picături, și permit întoarcerea acasă în aceeași zi; efectele secundare frecvente, precum halourile, strălucirea, vederea încețoșată sau ochii iritați, se ameliorează de regulă în câteva luni, iar complicațiile grave sunt rare, dar există.^[9]

O regulă de siguranță care nu are excepții: cine are keratoconus, în orice grad, nu trebuie să facă operație de corecție a vederii prin LASIK. De aceea topografia corneană se face de rutină înainte de o astfel de intervenție, exact pentru a depista un keratoconus nediagnosticat.^[1] Interdicția este valabilă și la copii și adolescenți, la care boala este adesea mai agresivă decât la adulți.^[5] În cazuri rare, la forme ușoare, o altă procedură laser (PRK) poate fi sigură, mai ales după un cross-linking.^[1]

Când boala este foarte avansată, corneea are deja cicatrici importante sau nu mai tolerează lentilele, se ajunge la transplant de cornee.^[3] Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu keratoconus au nevoie de această operație.^[5] Rezultatele sunt de regulă bune, iar riscul de rejet este mult mai mic decât la transplantul altor organe, însă recuperarea este lungă și mulți pacienți continuă să poarte lentile de contact și după operație.^[1]

Riscuri și ce nu se știe încă

Pe partea de siguranță, dovezile sunt deocamdată incomplete. Autorii analizei care a comparat varianta cu epiteliul îndepărtat cu cea transepitelială precizează explicit că rezultatele și siguranța pe termen lung ale celor două protocoale au nevoie de studii suplimentare înainte de a fi considerate echivalente în practica de zi cu zi.^[8] Semnalul cel mai clar de până acum vine din comparația protocoalelor: varianta transepitelială cu agent chimic a fost însoțită, pe termen lung, de o scădere a densității celulelor endoteliale ale corneei față de varianta convențională.^[7]

Riscul de a nu face nimic este, în schimb, bine documentat: netratată, corneea se poate subția până la apariția unei perforații în zona cea mai subțire. Nu există o metodă de prevenire a bolii, dar se recomandă ținerea sub control a alergiilor și evitarea frecării ochilor^[1] — gest care este asociat cu progresia keratoconusului.^[3]

Recuperarea și rezultatele pe termen lung

Obiectivul tratamentului este atins atunci când curbura corneei nu mai crește și prescripția rămâne stabilă de la un control la altul, motiv pentru care urmărirea periodică la oftalmolog face parte din tratament.^[5] În studiile randomizate, față de ochii netratați, curbura maximă a corneei s-a ameliorat la 1 an, iar efectul s-a menținut în datele disponibile până la 3 ani, cu precizarea că pentru 2 și 3 ani există un singur studiu.^[7]

Cross-linking-ul nu desface dioptriile deja instalate, așa că majoritatea pacienților continuă să poarte ochelari sau lentile de contact după procedură. Câștigul este altul: tehnicile mai noi, printre care cross-linking-ul, pot amâna sau preveni nevoia unui transplant de cornee.^[1]

Concluzii

Keratoconusul este o boală corneeană progresivă, dar lentă și, în cele mai multe cazuri, ținută bine sub control dacă este depistată la timp. Cross-linking-ul cornean nu readuce vederea la normal și nu scoate pacientul din ochelari sau din lentile de contact, însă este tratamentul care țintește chiar mecanismul bolii, iar studiile randomizate arată că încetinește evoluția pe un interval de până la trei ani de urmărire. Un consult oftalmologic la primele semne de vedere încețoșată sau distorsionată, mai ales la un adolescent sau un adult tânăr, și renunțarea la obiceiul de a freca ochii sunt cele două lucruri care contează cel mai mult.