Operația pentru aneurismul cerebral: clipaj sau embolizare

Ce este un aneurism cerebral

Un aneurism cerebral este o zonă slăbită a peretelui unei artere din creier care se bombează și se umple cu sânge, ca un balon mic pe traseul vasului^[1][2]. Cele mai multe apar la baza craniului, pe arterele mari care alimentează creierul, și pot fi rotunde, cu un „sac” bine delimitat (aneurism sacular, numit și „în formă de boabă”), sau pot bomba uniform pe toate laturile vasului (aneurism fusiform). Există și o formă mai rară, cauzată de o infecție care slăbește peretele arterei (aneurism micotic)^[2]. După dimensiune, aneurismele se clasifică în mici (sub 11 milimetri), mari (11-25 milimetri) și gigante (peste 25 milimetri)^[2].

Majoritatea aneurismelor sunt mici și nu cresc niciodată suficient cât să dea probleme; de aceea, foarte multe sunt descoperite întâmplător, în timpul unei investigații imagistice făcute pentru alt motiv^[1][2]. Se estimează că până la 6% din populație are un aneurism cerebral nerupt, iar în Statele Unite aproximativ 30.000 de persoane pe an ajung să aibă o ruptură^[3]. Problema reală apare atunci când aneurismul crește și pune presiune pe țesutul cerebral din jur sau, mai grav, când peretele se rupe și sângele se scurge în jurul creierului^[2].

Cauze și factori de risc

Nu se cunoaște întotdeauna de ce apare un aneurism cerebral, dar există o serie de factori care îi cresc riscul de formare și de ruptură: tensiunea arterială mare, fumatul, consumul de droguri precum cocaina, o rudă apropiată (părinte, frate sau copil) cu aneurism cerebral și anumite afecțiuni genetice, cum ar fi boala polichistică renală autosomal dominantă sau sindromul Ehlers-Danlos^[1][2]. Aneurismele sunt mai frecvente la femei decât la bărbați, iar riscul crește după menopauză; apar cel mai des între 30 și 60 de ani, dar pot apărea la orice vârstă, inclusiv din naștere, din cauza unei probleme structurale a peretelui arterial^[2]. Diabetul și colesterolul mare cresc riscul prin ateroscleroză, care favorizează mai ales forma fusiformă^[2].

Pentru riscul de ruptură propriu-zisă, pe lângă tensiunea mare și fumat, contează și creșterea în dimensiune a aneurismului (cel mai mare factor de risc, chiar și pentru aneurisme mici), mărimea absolută, o ruptură sau o sângerare minoră în antecedente și localizarea pe anumite artere din partea posterioară a creierului^[2].

Simptome: de la aneurismul tăcut la ruptură

Un aneurism nerupt, mic și stabil, de regulă nu dă niciun simptom^[1]. Când crește sau pune presiune pe nervii din jur, poate provoca durere în și în jurul unui ochi, vedere dublă sau alte tulburări de vedere, amorțeală sau slăbiciune pe o parte a feței, probleme de concentrare și vorbire sau dificultăți de memorie pe termen scurt^[1][2].

Ruptura unui aneurism provoacă o hemoragie subarahnoidiană, o sângerare în spațiul dintre craniu și creier^[1][4]. Este o formă rară de accident vascular cerebral și o urgență cu risc vital, care are nevoie de tratament în spital cât mai repede^[4]; aproximativ 90% din hemoragiile subarahnoidiene sunt puse pe seama unui aneurism rupt^[3]. Semnul principal este o durere de cap extrem de intensă, instalată brusc, descrisă adesea ca cea mai puternică durere de cap din viață sau ca o „lovitură de trăsnet”^[1][2][4]. Se mai pot adăuga durere sau rigiditate de ceafă, greață și vărsături, sensibilitate mare la lumină, convulsii, confuzie sau somnolență, cădere a unui colț al feței, slăbiciune pe o parte a corpului, vorbire neclară sau tulburări de vedere^[2][4]. Unii pacienți au, cu zile sau săptămâni înainte de ruptura mare, o durere de cap de avertisment cauzată de o mică scurgere a aneurismului, dar acest semnal premonitoriu apare doar la o parte din cazuri^[2].

O durere de cap bruscă și extrem de intensă, mai ales dacă apare împreună cu slăbiciune pe o parte a corpului, vorbire neclară, cădere a feței pe o parte sau tulburări de vedere, este o urgență medicală: se apelează imediat 112 și nu se merge singur la spital cu mașina personală^[1][4]. Dacă durerile de cap sunt recurente, se agravează progresiv sau sunt localizate persistent în și în jurul unui ochi, este nevoie de un consult medical fără întârziere — la medicul de familie sau la neurolog —, chiar dacă nu sunt la fel de severe^[1].

Diagnostic

Majoritatea aneurismelor sunt descoperite abia după ce se rup sau întâmplător, pe o investigație imagistică făcută pentru alt motiv^[2]. În suspiciunea de ruptură, prima investigație este de regulă un computer tomograf (CT), care arată dacă există sânge în jurul creierului; o angiografie CT, cu substanță de contrast injectată, poate preciza dimensiunea, forma și localizarea aneurismului^[2]. Angiografia cerebrală, în care un cateter este introdus prin vasele de sânge până la nivelul creierului, arată exact locul, mărimea și forma aneurismului și ajută la alegerea tratamentului^[2].

Când e nevoie de operație

Pentru aneurismele mici, care nu dau simptome, de obicei nu este nevoie de tratament imediat, pentru că au o șansă mică de a crește sau de a se rupe; se recomandă, în schimb, imagistică de control periodică pentru a urmări evoluția^[1]. Dacă există risc de ruptură sau aneurismul s-a rupt deja, operația devine de regulă necesară^[1].

Decizia ține mult de dimensiune și localizare. Un studiu amplu de referință citat de neurochirurgi (ISUIA) a urmărit riscul de ruptură la 5 ani pentru aneurismele nerupte, fără antecedente de hemoragie: pentru cele din partea din față a circulației cerebrale, riscul a fost de aproximativ 0% pentru aneurismele sub 7 milimetri, 2,6% pentru 7-12 milimetri, 14,5% pentru 13-24 milimetri și 40% pentru cele de peste 25 milimetri; pentru aneurismele din partea din spate a circulației cerebrale și de pe artera comunicantă posterioară, riscurile au fost mai mari la fiecare categorie de mărime — 2,5%, 14,5%, 18,4% și 50%^[3]. Aceste cifre se citesc însă cu prudență: studiul a fost criticat pentru felul în care au fost selectați pacienții și pentru metodologie, iar în practica de zi cu zi se întâlnesc destul de des hemoragii pornite din aneurisme mai mici de 7 milimetri^[3]. Pe lângă mărime și localizare, asupra riscului de ruptură cântăresc istoricul familial de aneurisme, fumatul, consumul excesiv de alcool, sexul feminin, o hemoragie subarahnoidiană în antecedente și prezența simptomelor^[3]. O analiză a literaturii publicată în 2007 și citată de neurochirurgi recomanda ca aneurismele nerupte care dau simptome să fie tratate aproape fără excepție, cele mici descoperite întâmplător, sub 5 milimetri, să fie doar urmărite în aproape toate cazurile, cele de peste 5 milimetri la pacienți sub 60 de ani să fie luate serios în calcul pentru tratament, iar cele de peste 10 milimetri să fie tratate la aproape toți pacienții sub 70 de ani^[3]. Decizia finală rămâne individualizată, ținând cont și de speranța de viață și de celelalte boli ale pacientului^[3].

Cele două tipuri de operație

Dacă operația este necesară, chirurgul discută cu pacientul care dintre cele două tehnici este mai potrivită și ce riscuri are fiecare; de regulă amândouă se fac sub anestezie generală, deci pacientul este adormit și nu simte durere în timpul procedurii^[1].

Clipajul chirurgical înseamnă deschiderea craniului (craniotomie) și atașarea unei cleme metalice mici pe „gâtul” aneurismului, pentru a bloca fluxul de sânge către sacul bombat^[1][3]. Este cea mai veche tehnică, folosită din 1937, și a devenit tratamentul de referință odată cu introducerea microscopului operator în chirurgie, în anii 1960^[3].

Embolizarea endovasculară (numită și „coiling”) este o alternativă la operația clasică, pe cale deschisă^[5]. Chirurgul face o mică incizie în zona inghinală sau la nivelul încheieturii mâinii, introduce un ac pentru a ajunge într-o arteră mare și trece prin ea un cateter fin și flexibil până la nivelul aneurismului, ghidat cu ajutorul unei substanțe de contrast vizibile pe radiografie^[5]. Prin cateter se introduc apoi particule mici de plastic, clei, spirale metalice (coiluri), spumă sau un balon, care astupă vasul defect și reduc riscul de ruptură; procedura poate dura câteva ore^[5]. La embolizare, anestezia poate fi generală, cu tub de respirație, sau doar o sedare care relaxează pacientul fără să îl adoarmă complet^[5]. Dacă nu a existat sângerare înainte de procedură, spitalizarea este de regulă de 1-2 zile; dacă a existat deja o sângerare, internarea este mai lungă^[5].

Ce arată dovezile: clipaj sau embolizare?

O meta-analiză publicată în 2025, care a reunit datele a peste 139.000 de pacienți din studii care au comparat direct cele două tehnici pentru aneurisme nerupte, a găsit că clipajul chirurgical obține o rată mai mare de blocare completă a aneurismului pe termen mediu, dar vine cu un risc mai mare de complicații în timpul procedurii, inclusiv sângerare și accident vascular ischemic^[6]. Embolizarea, în schimb, are un risc mai mare ca aneurismul să necesite un al doilea tratament în timp, dar are mai puține complicații procedurale, spitalizare mai scurtă și, în medie, rezultate funcționale puțin mai bune imediat după operație^[6]. Pe termen lung, ratele de blocare completă a aneurismului au fost comparabile între cele două tehnici^[6]. Concluzia autorilor este că niciuna dintre cele două metode nu este superioară pe toate planurile, iar decizia trebuie individualizată, ținând cont de particularitățile pacientului și de fezabilitatea tehnică a fiecărei proceduri, nu aplicată ca regulă generală^[6].

Riscuri și complicații

Ambele tehnici au riscuri proprii. La embolizarea endovasculară, acestea includ sângerare la locul puncției din zona inghinală sau a încheieturii, sângerare în creier, deteriorarea arterei prin care s-a introdus cateterul, deplasarea spiralei sau a balonului folosit, eșecul de a bloca complet vasul defect, infecție, accident vascular cerebral, reapariția simptomelor și, în cazuri rare, deces^[5]. Clipajul presupune îndepărtarea temporară a unei porțiuni de os din craniu, punerea clemei metalice pe aneurism și repunerea osului la loc^[4]. În meta-analiza pe aneurisme nerupte, clipajul a avut mai multe complicații în timpul procedurii decât embolizarea — printre ele sângerare și accident vascular ischemic — și o spitalizare mai lungă^[6].

Dacă aneurismul s-a rupt deja, întregul tablou este mai grav: hemoragia subarahnoidiană poate duce la accident vascular cerebral hemoragic, resângerare dacă aneurismul se rupe din nou, modificări ale nivelului de sodiu din sânge, acumulare de lichid în jurul creierului (hidrocefalie), îngustarea arterelor cu reducerea fluxului de sânge către creier (vasospasm) și convulsii^[2]. O complicație aparte, numită ischemie cerebrală întârziată, poate apărea între 3 și 14 zile după sângerare și este una dintre cele mai importante cauze de deces și de leziuni neurologice permanente după o ruptură de aneurism; tratamentul ei este dificil, iar nimodipina, un blocant al canalelor de calciu, oferă doar un beneficiu limitat^[2].

Recuperarea și viața după operație

Pentru un aneurism tratat înainte de a se rupe, recuperarea după operație depinde în mare parte de tehnica folosită: internarea după embolizare fără sângerare anterioară este de regulă scurtă, de 1-2 zile, în timp ce recuperarea după o craniotomie cu clipaj durează mai mult^[5].

Recuperarea după o hemoragie subarahnoidiană este un proces mult mai lung și variază foarte mult de la o persoană la alta, în funcție de zona creierului afectată și de amploarea leziunii; poate dura luni sau ani. Majoritatea pacienților se ameliorează cu tratament și unii se recuperează complet, dar hemoragia subarahnoidiană rămâne o afecțiune foarte gravă, care poate lăsa dizabilitate fizică și psihică și poate schimba mult calitatea vieții^[4]. Printre dificultățile frecvente se numără convulsiile, probleme cardiace, pulmonare sau hepatice, tulburări de memorie, concentrare și comunicare, depresie și schimbări de dispoziție, oboseală accentuată și senzații neobișnuite la nivelul capului^[4]. Recuperarea (reabilitarea) poate include fizioterapie pentru mișcare, echilibru, respirație, înghițire sau durere, terapie pentru vorbire și limbaj, terapie cognitiv-comportamentală pentru tulburările de dispoziție și exerciții cognitive pentru memorie și concentrare^[4]. Pacienții au nevoie de controale periodice după externare, pentru a verifica eventualele complicații, pentru a urmări alte aneurisme rămase netratate și pentru a decide dacă e nevoie de tratament pentru hidrocefalie^[4].

Pentru un aneurism descoperit, tratat sau doar urmărit, există câțiva pași care reduc riscul de creștere și de ruptură: renunțarea completă la fumat, controlul tensiunii arteriale (verificată periodic la medicul de familie sau la farmacie), un stil de viață sănătos, cu alimentație echilibrată, mișcare regulată și scădere în greutate dacă este nevoie, evitarea excesului de alcool și a drogurilor^[1]. Renunțarea la fumat și controlul tensiunii arteriale sunt singurele măsuri care s-au dovedit că influențează semnificativ formarea, creșterea și ruperea unui aneurism; pentru tensiune, medicul poate adăuga medicație la dietă și mișcare^[3]. Medicul curant poate restricționa temporar sau permanent condusul autovehiculului, în funcție de situația clinică^[1].

Concluzii

Un aneurism cerebral descoperit la timp, mic și stabil, este de cele mai multe ori o problemă de monitorizat, nu de operat imediat. Când riscul de ruptură este real sau ruptura s-a produs deja, clipajul chirurgical și embolizarea endovasculară sunt două drumuri diferite către același scop: scoaterea aneurismului din circulație, ca să nu mai poată sângera. Niciuna dintre cele două tehnici nu este universal superioară, iar alegerea se face împreună cu neurochirurgul, pe baza formei, mărimii și localizării aneurismului. Semnul de care nu trebuie să treacă nimeni cu vederea este durerea de cap bruscă și extrem de intensă, diferită de orice durere de cap avută vreodată — acolo nu există loc de așteptare, ci doar de apelat imediat 112.