Hernia epigastrică: ce este, când apare și cum se operează

Ce este hernia epigastrică

Hernia epigastrică este un tip de hernie de perete abdominal care apare pe linia albă — fâșia de țesut fibros dintre cei doi mușchi drepți abdominali — undeva între vârful sternului și ombilic. O hernie înseamnă un spațiu sau un orificiu în țesutul rezistent care ține mușchii la locul lor (fascia): prin acel orificiu, învelișul interior al abdomenului împinge în afară și formează un sac, iar în sac poate intra o ansă de intestin sau alt țesut din abdomen^[1].

Acest tip de hernie face parte din categoria mai largă a herniilor ventrale — hernii situate în mijlocul abdomenului, nu în zona inghinală, unde hernia se numește inghinală sau femurală. O hernie ventrală apare cel mai des pe o cicatrice chirurgicală, dar poate apărea și la ombilic sau oriunde altundeva pe abdomen^[1].

Apare și la copii

Hernia epigastrică nu este doar o problemă a adultului: operația pentru hernie epigastrică este o intervenție frecventă la copil, iar aceste hernii se identifică ușor la ecografie^[2]. Un studiu retrospectiv pe 32 de copii operați în același spital, pe parcursul a 20 de luni, a comparat tehnica deschisă clasică cu o variantă ghidată ecografic, fără incizie, în care sutura se face doar cu un ac fin: nu au existat recidive sau complicații postoperatorii în niciunul dintre cele două grupuri, iar timpul operator mediu a fost de 24,4 minute pentru tehnica ecografică față de 33,6 minute pentru cea deschisă — o diferență care nu a atins semnificația statistică. În 3 din cele 13 cazuri operate ecoghidat (23%), s-a descoperit și s-a reparat în același timp o a doua hernie epigastrică, nedetectabilă la examenul clinic^[2].

Cauze și factori de risc

Unele zone ale abdomenului sunt mai predispuse să slăbească, și tocmai acolo apar herniile. Riscul crește cu obezitatea, cu o traumă în zonă, cu tusea repetată și cu efortul susținut la urinat sau la scaun. O hernie poate apărea la orice vârstă, dar devine mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă, iar o incizie chirurgicală anterioară în peretele abdominal lasă întotdeauna un punct mai fragil — mai ales dacă s-a complicat cu o infecție, caz în care hernia poate apărea la câteva săptămâni sau la câțiva ani după operație^[1].

Cât despre cine ajunge la operație: într-un studiu național danez, care a analizat toate operațiile programate pentru hernie epigastrică efectuate la femei în 12 ani, autorii arată că femeile au cea mai mare prevalență a operației de hernie epigastrică și că rezultatele acestei operații sunt rar raportate separat, deși atât mecanismul, cât și tehnica pot fi diferite de cele ale altor hernii ventrale primare^[3].

Simptome și cum se recunoaște

De cele mai multe ori, o hernie se recunoaște ușor: se vede o umflătură sub piele^[1]. La hernia epigastrică, umflătura este mică și așezată pe linia mediană, între ombilic și stern. Se simte mai clar atunci când tușești, strănuți sau plângi și se micșorează când te întinzi; pielea de peste ea poate părea întinsă^[4].

Multe hernii nu dor deloc și sunt descoperite întâmplător, la un examen medical făcut pentru altă problemă. Când există durere sau disconfort, acesta apare tipic la ridicarea greutăților, la tuse, la urinat sau la scaun și după ce ai stat mult în picioare sau pe scaun; durerea poate fi ascuțită și brusc instalată, sau o jenă surdă care se accentuează spre finalul zilei^[1]. O hernie mare poate arăta neplăcut și totuși să nu doară, pentru că zona slăbită de mușchi s-a întins destul ca hernia să treacă ușor prin ea^[4]. Diagnosticul se pune, de regulă, la examenul clinic; la copii, ecografia arată clar aceste hernii și poate găsi și defecte care nu se simt la palpare^[2].

Când devine urgență

Țesutul prins în hernie poate rămâne blocat, fără să mai poată fi împins înapoi în abdomen — hernie încarcerată. Dacă se întâmplă treptat, se poate să nu apară nicio problemă; dacă se întâmplă brusc și în hernie este prins intestin, tranzitul se poate bloca (ocluzie intestinală). Hernia poate ajunge strangulată, adică circulația sângelui către intestinul prins se întrerupe, iar intestinul poate muri — aceasta este o urgență^[1]. Durerea în hernie sau în jurul ei, apărută mai ales la herniile mici, poate fi tocmai semnul strangulării, în care mușchiul se strânge în jurul organelor din interior^[4].

Mergi imediat la Unitatea de Primiri Urgențe sau sună la 112 dacă apare o durere puternică și continuă în hernie, dacă umflătura este roșie, sensibilă sau dureroasă la atins, sau dacă ai greață și vomiți^[1]. La fel, este urgență dacă durerea abdominală foarte puternică nu trece, dacă umflătura este mai mare decât de obicei și pielea din jurul ei și-a schimbat culoarea, sau dacă nu mai poți elimina gaze și nu mai ai scaun^[5]. Alte semne care cer ajutor medical fără întârziere: abdomen balonat, vărsături cu sânge sau cu un conținut care seamănă cu zațul de cafea, constipație, febră sau senzația de frig și frisoane, confuzie apărută brusc^[4].

Pentru o umflătură nouă, sau una care crește și nu dispare, fără aceste semne, este suficientă programarea la medicul de familie ori direct la un medic chirurg^[4][5].

Operație sau urmărire simplă

O hernie nu se vindecă de la sine, nu se ameliorează cu timpul și poate crește; operația este singura modalitate de a o repara — deși nu toate herniile trebuie reparate^[1]. La adult, operația este de obicei recomandată, pentru că hernia nu are cum să se închidă singură; dacă starea generală de sănătate este șubredă din cauza unei alte boli, se poate întâmpla însă să nu fii apt pentru operație^[5]. Tratamentul propus depinde de tipul herniei, de ceea ce a provocat-o și de faptul că este o hernie nouă sau una revenită după o reparație anterioară^[4].

Pregătirea pentru operație

Înainte de operație urmează un examen fizic complet și, eventual, investigații care să confirme că ești suficient de sănătos pentru intervenție: EKG, analize de sânge, radiografii. Chirurgul poate cere oprirea fumatului cu cel puțin 4-6 săptămâni înainte, pentru că fumatul crește atât riscul de infecție, cât și riscul ca hernia să revină după operație. Unele medicamente trebuie întrerupte înainte, la indicația medicului — acidul acetilsalicilic, anticoagulantele și suplimentele cu vitamina E; produsele pentru slăbit și sunătoarea se opresc cu două săptămâni înainte. În seara dinaintea operației sau în dimineața respectivă vei face un duș, eventual cu un săpun antibacterian recomandat de spital, și vei respecta intervalul de post alimentar indicat de echipa medicală. Unele reparații de hernie se fac în regim de o zi, cu externare în aceeași zi; herniile mai mari sau mai complicate cer spitalizare, pentru monitorizare și controlul durerii^[1].

Cum decurge operația

Defectul poate fi închis apropiind marginile țesutului și, la nevoie, întărind zona cu o plasă chirurgicală. Operația se poate face printr-o singură incizie mai mare — chirurgie „deschisă” — sau prin câteva incizii mici, laparoscopic ori robotic^[1]. Pașii unei reparații deschise sunt aceiași descriși pentru hernia ombilicală, o hernie vecină, tot pe linia mediană: se fac incizii în piele lângă hernie, hernia este împinsă cu blândețe la locul ei, spațiul dintre mușchi se închide prin sutură, iar la herniile mai mari se adaugă o plasă fixată de mușchi; inciziile se închid cu fire sau agrafe și se pansează. Această operație se face de obicei sub anestezie generală și durează, la hernia ombilicală, între 30 și 60 de minute^[5].

La abordul minim invaziv, chirurgul face o incizie prin care introduce un tub îngust (port) și, prin el, o cameră video — laparoscopul; imaginea apare pe un ecran în sala de operație, iar prin alte porturi se introduc instrumentele. Comparativ cu operația deschisă, abordul minim invaziv se asociază cu mai puțin timp petrecut în spital, mai puțină durere, revenire mai rapidă la muncă și la celelalte activități, incizii și cicatrici mai mici și risc mai mic de infecții și de probleme de vindecare. Nu este însă potrivit pentru orice pacient: dacă ai avut alte operații abdominale, dacă hernia este într-un loc în care operația e dificilă sau dacă ai anumite afecțiuni medicale, varianta deschisă poate fi alegerea mai bună — decizia cere un examen complet făcut de un chirurg cu pregătire în chirurgia minim invazivă^[1].

Alegerea între sutură simplă, plasă pe cale deschisă și laparoscopie nu este doar o chestiune de preferință. Studiul danez amintit mai sus a urmărit 3.031 de femei operate programat pentru hernie epigastrică între 2007 și 2018, cu o urmărire mediană de 4,8 ani, și a comparat direct cele trei metode: operația pentru recidivă a fost necesară în 7,7% din cazuri după sutura simplă, față de 3,3% după plasa deschisă și 6,2% după laparoscopie. În schimb, reintervențiile pentru complicații au fost puțin mai frecvente după plasa deschisă (2,6%, din care 2,0% complicații de plagă) decât după sutura simplă (1,2%) sau laparoscopie (2,0%). Peste jumătate dintre femei (55,1%) au fost operate totuși prin sutură simplă, deși plasa scade riscul de recidivă. Concluzia autorilor: plasa pe cale deschisă a avut cel mai mic risc de recidivă, cu prețul unui risc ușor mai mare de complicații ale plăgii^[3].

Riscuri și complicații

Ca la orice operație, există un risc mic de complicații: infecție, cheaguri de sânge și durere persistentă în zona operată. Hernia se poate, de asemenea, reface după operație^[5] — riscul exact depinde de tehnica folosită, așa cum arată cifrele de mai sus^[3]. Țesutul prins într-o hernie nereparată rămâne, la rândul lui, un risc: durere severă sau alte probleme care pot ajunge să ceară operație de urgență^[1].

Recuperarea și viața după operație

După o reparație de hernie ombilicală — operația cea mai apropiată, ca localizare și tehnică — recuperarea completă durează de regulă până la 4-6 săptămâni, iar absența de la muncă variază de la cel puțin 1-2 săptămâni până la 6 săptămâni, dacă munca presupune ridicarea de greutăți. Chirurgul este cel care îți spune la ce să te aștepți în recuperare și când poți reveni la activitățile obișnuite^[5]. După abordul minim invaziv, recuperarea tinde să fie mai rapidă, cu mai puțină durere și revenire mai promptă la muncă și la celelalte activități^[1].

Concluzii

Hernia epigastrică este, de cele mai multe ori, o problemă mică și ușor de reparat — dar o problemă care nu se rezolvă singură și care poate crește dacă e lăsată în pace. Se recunoaște de obicei la examenul clinic, iar operația, deschisă sau laparoscopică, are rezultate bune pe termen lung. Semnalul de alarmă pe care merită să-l reții este durerea bruscă și intensă în hernie, mai ales dacă umflătura devine roșie și nu mai poate fi împinsă înapoi sau dacă apar greață și vărsături — atunci nu aștepți, ci mergi direct la urgență.