Biopsia chirurgicală a nodulului de sân: când e nevoie și cum decurge

Semnele care duc la o biopsie de sân

Un medic poate recomanda biopsia după ce un examen clinic sau o investigație imagistică (mamografie, ecografie, RMN) arată o zonă suspectă. Semnele care pot ridica suspiciunea includ un nodul nou sau o zonă mai dură în sân sau în axilă, o schimbare de formă sau de mărime a sânului, o adâncitură sau o piele cu aspect de coajă de portocală, un mamelon retras spre interior, o scurgere la nivelul mamelonului (mai ales dacă apare brusc, este cu sânge sau vine dintr-un singur sân) sau o piele roșie, solzoasă ori inflamată în zona mamelonului.^[1]

O biopsie este singura modalitate de a afla cu certitudine dacă o zonă suspectă din sân conține celule canceroase; majoritatea biopsiilor ies, de fapt, benigne. Indiferent de tipul de biopsie ales, proba ajunge la un medic patolog, care o examinează la microscop, iar rezultatul este disponibil, de regulă, după cel puțin câteva zile. Tipul de biopsie recomandat depinde de cât de suspectă pare zona, de mărimea și localizarea ei, de câte zone suspecte există, de starea generală de sănătate și de preferințele pacientei.^[2]

Biopsia nu se face de rutină tuturor femeilor, ci doar atunci când un examen clinic sau o imagine arată ceva neobișnuit. Scopul screeningului prin mamografie este să găsească cancerul înainte de apariția simptomelor, dar vine și cu riscul unor rezultate fals-pozitive — zone suspecte la imagistică care, după biopsie, se dovedesc benigne. Fals-pozitivele sunt mai frecvente la femeile mai tinere, la cele cu țesut mamar dens, la cele care au avut deja biopsii de sân sau antecedente familiale de cancer de sân și la cele care folosesc terapie hormonală.^[3] De aceea, o trimitere la biopsie nu trebuie privită automat ca un diagnostic de cancer, ci ca un pas în plus pentru precizie.

Tipurile de biopsie: ac fin, ac gros sau operație

Puncția cu ac fin (FNA)

La puncția cu ac fin, medicul folosește un ac foarte fin, atașat la o seringă, pentru a extrage o cantitate mică de țesut sau lichid din zona suspectă. Este metoda folosită mai ales când zona pare să fie un chist (o pungă cu lichid) — extragerea lichidului poate calma chiar durerea provocată de chist — sau când trebuie făcută diferența între un chist mic și o formațiune solidă. Dacă nodulul nu se simte clar la palpare, acul este ghidat cu ajutorul ecografiei. Avantajele sunt că procedura este rapidă, de obicei nu necesită anestezie (acul este atât de fin încât injectarea anestezicului ar putea durea mai mult decât puncția însăși), nu lasă cicatrice și, în unele cazuri, rezultatul poate fi disponibil în aceeași zi. Dezavantajul este că acul poate rata celulele canceroase sau poate extrage prea puține celule pentru un diagnostic sigur — caz în care este nevoie de o biopsie cu ac gros sau de o biopsie chirurgicală.^[4]

Biopsia cu ac gros (core needle biopsy)

Este tipul de biopsie preferat atunci când există suspiciune de cancer, pentru că extrage mai mult țesut decât puncția cu ac fin, fără a fi nevoie de operație. Acul, gol pe interior, este fie atașat la un dispozitiv cu resort care îl mișcă rapid înainte și înapoi prin țesut, fie la un dispozitiv cu aspirație, care atrage țesutul mamar în ac; de obicei se extrag mai mulți cilindri mici de țesut. La final se lasă, de regulă, un mic marker (clip) în zona biopsiată, vizibil pe mamografiile ulterioare, dar care nu se simte și nu se vede sub piele, este sigur la RMN și nu declanșează detectoarele de metale. Acul poate fi ghidat prin palpare sau, mai frecvent, cu ajutorul unei imagini — mamografie (biopsie stereotactică), ecografie sau RMN, în funcție de metoda care arată cel mai bine zona suspectă. O biopsie cu ac gros arată de obicei clar dacă există cancer, dar poate rata ocazional unele cancere; dacă rezultatul nu este concludent sau dacă medicul are în continuare suspiciuni, poate fi nevoie de o a doua biopsie cu ac gros sau de o biopsie chirurgicală.^[5]

Biopsia chirurgicală (biopsia deschisă)

Biopsia chirurgicală este necesară la aproximativ 1 din 10 persoane cărora li se recomandă o biopsie de sân — de regulă atunci când biopsia cu ac nu a dat un diagnostic clar sau când medicul are în continuare suspiciuni.^[5] În timpul ei, chirurgul îndepărtează prin operație toată zona suspectă sau doar o parte din ea, pentru examinare. Există două variante: biopsia incizională, în care se scoate doar o parte din zona anormală, și biopsia excizională, în care se scoate întreaga tumoră sau zonă suspectă, de obicei împreună cu o margine de țesut sănătos din jur.^[6]

Localizarea nodulului înainte de operație

Dacă nodulul se simte clar la palpare, chirurgul se poate ghida direct după simțul tactil. Dar multe leziuni descoperite la mamografie, ecografie sau RMN nu se simt deloc — și atunci, înainte de operație, trebuie marcate cu un dispozitiv care arată chirurgului exact unde să taie. Metoda clasică este localizarea cu fir metalic: sub ghidaj imagistic se introduce un ac fin în zona suspectă, prin care se trece un fir subțire cu un mic cârlig la vârf, care rămâne fixat în țesut; capătul firului iese prin piele, iar acul se retrage. Procedura se face în aceeași zi cu operația, iar pacienta este dusă direct în sala de operație cu firul montat, chirurgul folosindu-l ca ghid. În ultimii ani au apărut alternative fără fir, care pot fi montate înainte de ziua operației și rămân complet sub piele: grăunți radioactivi, grăunți magnetici sau reflectoare cu radiofrecvență, pe care chirurgul le localizează în timpul operației cu un detector special.^[6]

Un studiu randomizat pe 400 de femei cu leziuni maligne de sân nepalpabile a comparat direct localizarea cu grăunte radioactiv și localizarea cu fir metalic: rata de margini negative la prima rezecție (fără celule canceroase la marginea țesutului scos) a fost similară între cele două metode — 80% pentru grăuntele radioactiv, față de 85% pentru fir, diferență nesemnificativă statistic — dar pacientele cu grăunte radioactiv au raportat mai puțină anxietate, mai puțină durere și o satisfacție generală mai mare; costul a fost însă cu aproximativ 600 de dolari mai mare pentru grăuntele radioactiv.^[7] O analiză a literaturii pe metodele de localizare arată că firul metalic rămâne simplu și ieftin, dar poate migra din poziție și este inconfortabil pentru pacientă, în timp ce metodele mai noi — grăunți magnetici, reflectoare radar sau tehnici cu radiofrecvență — sunt mai confortabile și oferă mai multă flexibilitate în programare, însă costă mai mult și cer pregătire suplimentară a echipei medicale.^[8]

Cum decurge biopsia chirurgicală

Biopsia chirurgicală se face, de cele mai multe ori, în regim ambulatoriu, într-un spital sau într-un centru de chirurgie — rareori direct în cabinetul medicului — și, de obicei, sub anestezie. Dacă este nevoie de localizare prealabilă (fir, grăunte sau alt dispozitiv), aceasta se face înainte, conform metodei alese. În timpul operației, chirurgul îndepărtează țesutul vizat — integral, în cazul biopsiei excizionale, sau parțial, în cazul celei incizionale — iar proba este trimisă la laboratorul de patologie.^[6]

După biopsie: rezultate și pași următori

Proba este examinată la microscop de un medic patolog, iar rezultatele ajung, în general, după cel puțin câteva zile; merită să întrebi medicul, chiar înainte de procedură, când vor fi gata.^[2] Dacă analizele arată celule canceroase, urmează teste pe țesutul recoltat — statusul receptorilor pentru estrogen și progesteron, statusul proteinei HER2, uneori teste genetice — și stadializarea, care arată dacă boala s-a extins în sân sau în afara lui; pe baza lor se alege tratamentul.^[1] Dacă rezultatul biopsiei cu ac nu este clar sau medicul are în continuare suspiciuni, poate fi nevoie de o nouă biopsie — cu ac gros sau chirurgicală — pentru confirmare.^[5]

Dacă medicul consideră că nu este nevoie de biopsie, dar pacienta simte totuși că este ceva în neregulă cu sânul ei, merită discutat direct acest lucru cu medicul sau cerută o a doua opinie, ideal de la un medic specializat în patologia mamară.^[2]

Concluzii

O biopsie de sân nu este, de cele mai multe ori, sinonimă cu un diagnostic de cancer — majoritatea rezultatelor sunt benigne — dar este singurul mod de a afla sigur ce se întâmplă într-o zonă suspectă din sân. Alegerea între puncția cu ac fin, biopsia cu ac gros și biopsia chirurgicală se face în funcție de cât de suspectă pare zona, de mărimea și locul ei, de starea de sănătate și de preferințele pacientei, iar biopsia chirurgicală rămâne rezervată cazurilor în care biopsia cu ac nu a oferit un răspuns suficient de clar. Orice întrebare legată de tipul de biopsie recomandat, de modul în care se face localizarea sau de momentul în care vor fi disponibile rezultatele merită adresată direct medicului curant.