Transplantul pulmonar: cui i se recomandă și cum decurge operația

Ce este transplantul pulmonar și cui i se recomandă

Transplantul pulmonar este operația prin care unul sau ambii plămâni bolnavi sunt îndepărtați și înlocuiți cu plămâni sănătoși, proveniți de la un donator.^[1][2] Este o opțiune pentru pacienții cu insuficiență respiratorie în stadiu terminal, la care alte tratamente nu au dat rezultate. Nu este potrivită pentru toată lumea și nu este o vindecare, pentru că vine cu riscuri, nu doar cu beneficii — dar pentru cei care o pot face, poate însemna cea mai bună șansă la o viață mai lungă și de o calitate mai bună.^[1]

Se ajunge la ea, de regulă, la pacienții a căror boală pulmonară este atât de severă încât sunt expuși riscului de a muri din cauza ei în următorii 1-2 ani, iar tratamentele obișnuite — medicamente, aparate care ajută respirația — nu mai funcționează.^[2] În majoritatea cazurilor, transplantul se face abia după ce toate celelalte tratamente ale insuficienței pulmonare au eșuat, și se recomandă în general pacienților sub 70 de ani cu boală pulmonară severă.^[3]

Unii pacienți primesc un singur plămân, alții pe amândoi.^[2] Când se transplantează un singur plămân, se îndepărtează de obicei cel cu funcția cea mai slabă. Plămânii provin, în cele mai multe cazuri, de la o persoană aflată în moarte cerebrală, dar încă susținută de aparate, cu vârsta sub 65 de ani; organul trebuie să fie fără boli și potrivit cât mai bine cu tipul de țesut al primitorului, ca să scadă riscul de respingere. Mai rar, un plămân întreg poate fi construit din câte un lob donat de doi sau mai mulți donatori în viață.^[3]

Bolile care pot duce la nevoia de transplant pulmonar

Transplantul pulmonar se folosește cel mai frecvent pentru boli pulmonare cronice severe, printre care:

• boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
• fibroza chistică
• fibroza pulmonară idiopatică
• deficitul de alfa-1 antitripsină
• hipertensiunea pulmonară

Acestea sunt afecțiunile în care tratamentele disponibile — medicamente, oxigenoterapie, dispozitive de susținere a respirației — nu mai pot controla boala.^[1][2] Lista este însă mai lungă: se mai ajunge la transplant în bolile interstițiale pulmonare (în care țesutul plămânului se inflamează și se cicatrizează), în bronșiectazii (distrugerea căilor respiratorii mari și a plămânului), în sarcoidoză sau când arterele pulmonare au fost afectate de un defect cardiac prezent la naștere.^[3]

BPOC, una dintre cauzele frecvente, este produsă de deteriorarea căilor respiratorii sau a altor structuri ale plămânului, ceea ce duce la inflamație și la blocarea fluxului de aer. În Statele Unite și în celelalte țări cu venituri mari, principala cauză este fumatul, iar majoritatea pacienților fumează sau au fumat; la nivel mondial însă, tutunul este legat de doar aproximativ jumătate din cazuri, iar în țările în curs de dezvoltare poluarea aerului are un rol mult mai mare. Boala poate fi produsă și de o afecțiune genetică — deficitul de alfa-1 antitripsină.^[4] Evoluția este progresivă: simptomele se dezvoltă lent, dar se agravează în timp și limitează tot mai mult activitățile obișnuite, până la a împiedica și lucruri de bază, cum sunt mersul, gătitul sau îngrijirea personală.^[4]

Cine nu poate beneficia de transplant și ce alternative există

Transplantul pulmonar nu este potrivit pentru orice pacient cu boală pulmonară severă. De regulă, nu se face la pacienții prea bolnavi sau prea slăbiți nutrițional ca să suporte procedura, la cei care continuă să fumeze sau să consume alcool ori droguri, la cei cu hepatită B, hepatită C sau infecție HIV active, la cei care au avut un cancer în ultimii 2 ani, la cei cu o boală pulmonară care ar afecta și plămânul nou, la cei cu boli severe ale altor organe și la cei care nu pot lua medicamentele în mod constant sau nu pot ține pasul cu internările, vizitele și testele necesare.^[3]

Ultimele două criterii nu sunt formalități administrative: plămânul transplantat se păstrează numai cu tratament antirejecție luat fără întreruperi și cu controale regulate, timp de mulți ani.^[3]

Înainte de operație — și, în multe cazuri, și după ea — medicul poate recomanda reabilitarea pulmonară: un program supravegheat medical, cu antrenament fizic, tehnici de respirație, educație despre boală, consiliere nutrițională și sprijin psihologic, menit să ajute pacientul să respire mai bine și să își îmbunătățească calitatea vieții. Reabilitarea pulmonară poate fi recomandată atât înainte, cât și după o operație de transplant pulmonar sau de cancer pulmonar.^[5]

Pentru pacienții care nu sunt (încă) candidați pentru transplant, tratamentul bolii de bază rămâne singura cale. În BPOC, de exemplu, nu există vindecare, dar tratamentele și schimbările de stil de viață — în primul rând renunțarea la fumat — îl ajută pe pacient să se simtă mai bine, să rămână activ și încetinesc evoluția bolii; pe lângă acestea pot fi necesare oxigenoterapia, reabilitarea pulmonară sau medicamente pentru complicații.^[4]

Evaluarea și pregătirea înainte de operație

Drumul spre transplant începe cu o evaluare amănunțită, prin care echipa de transplant stabilește dacă pacientul este un candidat potrivit. Testele includ analize de sânge și teste cutanate pentru infecții, determinarea grupei sanguine, investigații ale inimii (electrocardiogramă, ecocardiografie, uneori cateterism cardiac), teste ale funcției pulmonare, teste de depistare precoce a cancerului și tiparea țesuturilor, care ajută la potrivirea cu organul donat.^[3]

Candidații acceptați sunt înscriși pe o listă de așteptare. Locul pe listă depinde de tipul bolii pulmonare, de severitatea ei și de șansele ca transplantul să reușească, iar la adulți timpul deja petrecut pe listă nu determină, de obicei, cât de repede se găsește un plămân; în Statele Unite, așteptarea este adesea de cel puțin 2-3 ani. În tot acest timp pacientul trebuie să respecte dieta și programul de exerciții recomandate de echipă, să nu fumeze și să nu consume alcool, să își ia medicamentele exact cum au fost prescrise, să anunțe orice problemă medicală nouă și să poată fi contactat imediat, pentru că un plămân compatibil poate apărea oricând.^[3]

Transplantul pulmonar rămâne o operație rar efectuată, pentru care există centre specializate dedicate: în Marea Britanie funcționează 6 centre de transplant pulmonar, care au realizat 106 transplanturi pulmonare la adulți în anul 2021-2022 (între ele, 3 transplanturi de cord și pulmon).^[1]

Cum decurge operația

Pacientul este adormit și nu simte durere (anestezie generală), iar chirurgul face o incizie în torace — pe partea unde se va pune plămânul, la transplantul unui singur plămân, sau sub sâni, ajungând pe ambele părți ale toracelui, la transplantul ambilor plămâni. Operația durează 4-8 ore pentru un singur plămân și 6-12 ore pentru amândoi. Vasele de sânge principale și calea respiratorie a plămânului nou se cos la vasele și la calea respiratorie ale primitorului, iar în torace se lasă tuburi de dren, care scot aerul, lichidul și sângele câteva zile, până când plămânii se destind complet. Operația se face adesea cu ajutorul unei mașini cord-pulmon, un dispozitiv care preia munca inimii și a plămânilor cât timp acestea sunt oprite. Când și inima este bolnavă, se poate face un transplant simultan de cord și pulmon.^[3]

Una dintre deciziile tehnice ale operației este felul în care se susțin circulația și oxigenarea sângelui cât timp lucrează chirurgii: fără niciun suport extracorporal („off-pump”), cu oxigenare extracorporală prin membrană veno-arterială (ECMO) sau cu bypass cardiopulmonar clasic. O analiză sistematică și meta-analiză în rețea pe 27 de studii observaționale și 6.113 pacienți a comparat cele trei strategii. Față de operația fără suport extracorporal, atât ECMO (folosit din start sau ca soluție de salvare), cât și bypass-ul cardiopulmonar au însemnat mai multe produse de sânge transfuzate, ventilație mecanică mai lungă, internare mai lungă în terapie intensivă, operație mai lungă și mortalitate mai mare. Între cele două forme de suport extracorporal, ECMO a dat rezultate mai bune decât bypass-ul cardiopulmonar la aproape toți acești indicatori, cu excepția transfuziilor de masă eritrocitară. Vârsta mai înaintată, sexul masculin și un indice de masă corporală de cel puțin 25 kg/m² s-au asociat cu rezultate mai slabe, indiferent de strategia folosită în timpul operației. Pentru că toate datele provin din studii observaționale, autorii cer studii prospective care să standardizeze conduita din timpul operației.^[6] Alegerea tehnicii rămâne o decizie a echipei chirurgicale, în funcție de complexitatea cazului.

Riscurile transplantului pulmonar

Complicațiile principale ale transplantului pulmonar sunt respingerea (rejecția) plămânului transplantat și infecția.^[2] Lista riscurilor este însă mai lungă: cheaguri de sânge (tromboză venoasă profundă), probleme la locul unde au fost cusute vasele de sânge și căile respiratorii, un plămân nou care nu funcționează deloc, iar din partea medicamentelor antirejecție — risc crescut de infecții, afectarea rinichilor, a ficatului sau a altor organe, diabet, subțierea oaselor, colesterol crescut și un risc viitor de anumite cancere. Rejecția poate apărea imediat, în primele 4-6 săptămâni sau mult mai târziu.^[3]

Rejecția cronică a plămânului transplantat — numită disfuncție cronică a alogrefei pulmonare — este principala cauză de deces tardiv după transplantul pulmonar și afectează aproape jumătate dintre primitori la 5 ani de la operație. Deși rezultatele pe termen scurt ale transplantului pulmonar s-au îmbunătățit considerabil, supraviețuirea pe termen lung rămâne sub cea obținută după transplantul altor organe solide, iar, în afară de un retransplant — posibil doar pentru un număr mic de pacienți — niciun tratament nu poate inversa procesul odată instalat.^[7]

Riscul de infecții este crescut atât din cauza operației în sine, cât și din cauza tratamentului antirejecție, care reduce capacitatea organismului de a lupta cu microbii.^[2][3] Transmiterea unei infecții de la donator la primitor este posibilă, dar foarte rară: instituțiile de sănătate publică și grupurile academice o suspectează la aproximativ 1% dintre transplanturi și au confirmat-o în mult mai puține cazuri. În Statele Unite, organizațiile care procură organe sunt obligate să testeze donatorii pentru infecții precum HIV, hepatita B, hepatita C, sifilisul și citomegalovirusul.^[8]

Recuperarea și viața după transplant

Imediat după operație, pacientul petrece o perioadă în secția de terapie intensivă, iar internarea durează în mod obișnuit între 7 și 21 de zile. Recuperarea propriu-zisă ia aproximativ 6 luni, iar multe centre cer pacientului să rămână în apropierea spitalului în primele 3 luni, în caz de complicații. Apoi urmează controale periodice, cu analize de sânge și radiografii, timp de mulți ani.^[3]

Recuperarea include și reabilitarea pulmonară, același tip de program supravegheat, cu exerciții de respirație, antrenament fizic, educație și sprijin psihologic. Programul se desfășoară de obicei în 2 sau 3 ședințe pe săptămână, pe o durată de mai multe săptămâni sau luni, iar la final funcția pulmonară este retestată, ca să se vadă dacă respirația s-a îmbunătățit.^[5]

Lupta cu rejecția este un proces continuu: sistemul imunitar consideră organul transplantat un intrus și îl poate ataca, așa că medicamentele antirejecție trebuie luate în continuare. Ele scad riscul de respingere, dar reduc și capacitatea naturală a organismului de a se apăra de infecții.^[3] Pentru orice întrebare sau simptom nou apărut după operație, echipa de transplant rămâne primul interlocutor^[1] — febra, o tuse nouă sau scăderea toleranței la efort nu pot fi deosebite de pacient între semn de infecție și semn de rejecție, iar amândouă au nevoie de evaluare medicală.

Despre rezultate, datele citate de enciclopedia medicală a Bibliotecii Naționale de Medicină din Statele Unite arată că aproximativ 4 din 5 pacienți sunt în viață la 1 an de la transplant, 3 din 5 la 5 ani și 2 din 5 la 10 ani, cu diferențe în funcție de boala pentru care s-a făcut operația; riscul cel mai mare de deces este în primul an, mai ales din cauza rejecției. La 5 ani de la transplant, cel puțin 1 din 5 pacienți dezvoltă un cancer sau are probleme cardiace. Pentru majoritatea pacienților însă, calitatea vieții se îmbunătățește după transplant, cu o toleranță la efort mai bună.^[3]

Concluzii

Transplantul pulmonar este o operație complexă, rezervată pacienților cu boli pulmonare avansate la care alte tratamente nu mai funcționează. Nu este o vindecare, ci înlocuirea unui organ bolnav cu unul sănătos, cu beneficii reale — majoritatea pacienților respiră și se mișcă mai bine după operație — dar și cu riscuri, mai ales rejecția și infecțiile, și cu un tratament antirejecție care trebuie luat fără întreruperi, sub control medical, mulți ani. Decizia se ia împreună cu echipa de transplant, după o evaluare amănunțită, și presupune pentru fiecare pacient o cântărire onestă a beneficiilor și a limitelor acestei operații.