Mastoidectomia pentru colesteatom: cum decurge operația și riscul de recidivă

Ce este colesteatomul și de ce ajunge la operație

Colesteatomul este o acumulare de celule moarte ale pielii în interiorul urechii, care poate duce la scăderea auzului, la țiuit și la amețeală. Este rar și se tratează prin operație.^[1] Se dezvoltă în spatele timpanului, în urechea medie — acolo unde niște oscioare mici duc vibrațiile sunetului de la timpan spre urechea internă. Pe măsură ce crește, poate deteriora chiar aceste oscioare, iar netratat se poate întinde și poate distruge osul din jur; rar, provoacă amețeală, tulburări de mișcare a mușchilor feței și infecții grave ale creierului.^[2]

Cele mai multe colesteatoame apar la copii care au avut mai multe otite: infecțiile repetate trag timpanul spre interiorul urechii medii și se formează un buzunar în care rămân prinse celule de piele, buzunar care apoi crește și se infectează.^[2] Timpanul se poate deteriora și printr-un traumatism, printr-o infecție sau după orice fel de operație la ureche, iar un colesteatom se poate forma și așa.^[1] Mai rar, copilul se naște cu un colesteatom (congenital), care poate crește ani de zile fără să dea simptome, dar poate ajunge să afecteze auzul. Riscul este mai mare la copiii cu despicătură palatină, cu malformații cranio-faciale sau cu afecțiuni genetice precum sindromul Down.^[2]

Pentru infecția din ureche, medicul poate prescrie picături auriculare, dar masa de piele în sine nu se rezolvă cu tratament medicamentos: ea se scoate printr-o operație făcută în spital, sub anestezie generală.^[1]

Semnele care te trimit la medicul ORL

De obicei, din urechea afectată se scurge un lichid infectat. Pot apărea și o senzație de presiune sau de durere în ureche ori în spatele ei, auzul slăbit și țiuitul (tinitusul).^[2] Scurgerea este apoasă și urât mirositoare, pierderea de auz se instalează treptat și, de regulă, este afectată o singură ureche. Colesteatomul poate da și otite care revin mereu, vertij, tinitus și lezarea nervului facial.^[1]

Mergi la medic dacă auzi mai slab, dacă scurgerea din ureche nu trece după antibioticele prescrise sau dacă ai durere de ureche mai mult de 3 zile, fără ameliorare.^[1] La copil, semnalul care cere trimitere la medicul ORL este scurgerea din ureche care continuă mai mult de două săptămâni în ciuda tratamentului.^[2]

Dacă apare brusc o asimetrie a feței — gura sau ochiul „căzute" pe o parte —, dacă persoana nu poate ridica ambele brațe și nu le poate menține ridicate sau dacă vorbește neclar, sună imediat la 112: acestea sunt semne de accident vascular cerebral, o urgență medicală.^[1] Nu porni de la ideea că e „doar" nervul facial afectat de colesteatom — diferența o face medicul, nu pacientul.

Cum se confirmă diagnosticul

Medicul examinează mai întâi interiorul urechii. Dacă bănuiește o infecție provocată de un colesteatom, poate prescrie picături auriculare, apoi trimite pacientul la medicul ORL pentru investigații suplimentare, printre care o tomografie computerizată (CT).^[1] Medicul suspectează un colesteatom când vede o masă albă în spatele timpanului, alte modificări ale timpanului sau o scurgere din ureche care durează mai mult de două săptămâni chiar și cu tratament.^[2]

Chirurgul ORL lucrează împreună cu audiologul: se fac teste de auz (audiometrie), ca să se vadă cât de bine funcționează urechea. Tomografia arată clar detaliile osoase fine ale urechii, iar rezultatele investigațiilor ajută la confirmarea diagnosticului, când acesta e nesigur, și la planificarea tratamentului.^[2] Diagnosticul pus din timp poate preveni multe dintre complicațiile colesteatomului.^[2]

Tipurile de operație: cu sau fără deschiderea mastoidei

Când colesteatomul a ajuns în osul mastoidian, din spatele urechii, intervenția include o mastoidectomie. Discuția clasică din chirurgia ORL este între două abordări:

O analiză sistematică cu meta-analiză publicată în 2023 a reunit 17 studii de cohortă retrospective, cu 1.333 de copii operați pentru colesteatom dobândit (vârsta medie 10 ani, urmărire medie 5,9 ani). Nu s-a găsit nicio diferență între cele două tehnici nici pentru recidivă, nici pentru boala reziduală, iar auzul măsurat după operație a fost mai bun după CWU (diferența medie a pragului osteo-aerian: 7,6 decibeli). Autorii consideră că aceste rezultate pun sub semnul întrebării principiul că operația cu îndepărtarea peretelui ar fi tehnica standard, iar rezultatele audiometrice pledează pentru păstrarea peretelui. Colesteatoamele congenitale au fost excluse din această analiză.^[3]

Nu orice colesteatom cere însă o mastoidectomie. Într-o analiză a 408 colesteatoame operate la copii, intervențiile fără mastoidectomie — inclusiv cele făcute complet endoscopic — au avut o rată de recidivă la 5 ani de 11%, față de 23% atât pentru mastoidectomia cu păstrarea peretelui, cât și pentru cea cu îndepărtarea peretelui ori cu obliterarea mastoidei. Analiza multivariată a arătat totuși că ce crește riscul de recidivă nu este categoria de operație, ci stadiul avansat al bolii, sindroamele care predispun la colesteatom și vârsta sub 7 ani.^[4]

Într-o serie de 618 cazuri de colesteatom la copii, operate într-un centru dedicat chirurgiei urechii, s-au folosit toate variantele: CWU (44,3%), CWD (41,1%), mastoidectomie Bondy modificată, mastoidectomie radicală, excizie transcanalară și petrosectomie subtotală. În această serie, boala reziduală și recidiva au fost mai frecvente în grupul CWU decât în grupul CWD — un rezultat opus celui din meta-analiză —, iar autorii conchid că operația trebuie individualizată, astfel încât pacientul să rămână fără boală.^[5]

Cum decurge operația

Îndepărtarea colesteatomului se face în spital, sub anestezie generală. Pacientul poate pleca acasă în aceeași zi sau poate rămâne peste noapte; dacă apar probleme, internarea se prelungește.^[1]

Scoaterea completă a masei poate fi dificilă, iar chirurgul poate fi nevoit să îndepărteze oscioarele urechii medii; uneori este nevoie de mai mult de o operație. Colesteatomul poate roade osul de deasupra nervului facial, care trece chiar pe lângă oscioare, de aceea în timpul operației se folosește un monitor special al nervului; lezarea definitivă a nervului facial din cauza operației este foarte rară.^[2]

Copilul la care oscioarele au fost deteriorate poate avea nevoie de o operație suplimentară pentru ameliorarea auzului, în care chirurgul înlocuiește oscioarele lipsă sau deteriorate cu cartilaj ori cu piese artificiale.^[2] La finalul intervenției, în ureche pot rămâne fire de sutură și un pansament (meșă), care opresc sângerarea și se scot după câteva săptămâni.^[1]

Ce se poate aștepta de la auz

Dacă colesteatomul a afectat auzul, operația îl poate ameliora — dar nu întotdeauna: auzul poate rămâne la fel sau, uneori, se poate înrăutăți. Dacă operația nu a îndepărtat complet colesteatomul, poate fi nevoie de o nouă intervenție.^[1]

În seria celor 618 cazuri operate, diferența dintre auzul de dinainte și cel de după operație a fost semnificativă, cu o ameliorare medie a pragului osteo-aerian de 7,7 decibeli.^[5] Este o ameliorare reală, dar măsurată în medie pe o serie mare de pacienți — nu o garanție individuală de auz refăcut.

Recuperarea după operație

Recuperarea completă durează, iar perioada poate fi dureroasă. Cei mai mulți pacienți au nevoie de 6-8 săptămâni pentru o recuperare completă, iar sfatul uzual este să nu muncească timp de 1-2 săptămâni sau mai mult.^[1]

Ce ajută urechea să se vindece:^[1]

• ține urechea operată uscată la duș, iar când te speli pe cap pune în ureche o bucată mică de vată unsă cu un unguent gras;
• nu te sufla pe nas după operație — chirurgul îți va spune când e din nou în regulă; între timp, dacă simți nevoia, poți doar să tragi aer pe nas;
• când strănuți, încearcă să ții gura deschisă;
• nu înota cel puțin 6 săptămâni după operație;
• întreabă chirurgul înainte, dacă trebuie să călătorești cu avionul după operație.

Cere ajutor medical de urgență — camera de gardă ORL sau Unitatea de Primiri Urgențe — dacă apar scurgere ori sângerare abundentă din ureche sau din plagă, febră mare, durere severă sau durere care se intensifică: pot fi semne de infecție.^[1]

Riscul de recidivă și urmărirea pe termen lung

Colesteatomul poate reapărea și după o operație reușită, pentru că îndepărtarea lui completă este dificilă.^[2] Colesteatoamele congenitale mici pot fi scoase în întregime și de obicei nu mai cresc din nou; cele mari și cele apărute după otite revin mai des, luni sau ani după operație.^[2]

Cifrele din analiza celor 408 colesteatoame operate la copii arată o rată de recidivă de 16% la 5 ani și de 29% la 10 ani (vârsta mediană la operație: 10,7 ani). Localizarea contează: recidiva la 5 ani a fost de 23% pentru colesteatoamele de pars flaccida (porțiunea laxă, superioară, a timpanului), față de 14% pentru cele de pars tensa. Riscul crește și cu stadiul bolii — în stadiul 2, recidiva a fost de 22,1% când colesteatomul ajungea în mastoidă, față de 10% când nu ajungea, și de 31,9% în stadiul 3.^[4]

De aceea copiii operați au nevoie de examinări ale urechii și de teste de auz repetate, ani de zile după operație, ca să se verifice că boala nu a revenit.^[2] Indiferent de vârstă, după o astfel de operație este nevoie de urmărire pe termen lung, ca să se vadă din timp dacă apar probleme.^[1]

Concluzii

Colesteatomul nu este o boală care se tratează cu medicamente: masa de piele din urechea medie se îndepărtează chirurgical, iar cât de amplă este operația depinde de cât de departe a ajuns boala. Dovezile strânse până acum arată că tehnica aleasă influențează mai ales rezultatul auditiv, în timp ce riscul ca boala să revină ține mai mult de extinderea colesteatomului și de vârsta copilului decât de felul operației. Pentru pacient, concluzia practică este simplă: o scurgere din ureche care nu trece sub tratament merită un consult la medicul ORL, iar după operație controalele periodice fac parte din tratament, nu sunt un formalism.