Fistula pancreatică după operația de pancreas: ce este și cum se tratează

Ce este fistula pancreatică și de ce apare

La o operație de pancreas — fie că se îndepărtează capul pancreasului împreună cu vezica biliară, o parte din intestinul subțire, din calea biliară și din stomac, fie doar corpul și coada glandei — țesutul pancreatic rămas trebuie cusut sau reconectat la intestin, astfel încât sucurile digestive să ajungă acolo unde trebuie^[1]. Atunci când această linie de sutură sau de legătură nu se vindecă de la început, o parte din lichidul pancreatic, bogat în enzime digestive active, se scurge în afara traiectului normal. Lichidul este colectat de obicei printr-un tub de dren lăsat în abdomen în timpul operației, iar diagnosticul se pune pe două semne: amilaza din lichidul drenat de peste 3 ori mai mare decât limita superioară a amilazei din sânge și o evoluție clinică diferită de cea a unei recuperări obișnuite^[2]. O scurgere cu amilază crescută, dar fără răsunet clinic, nu mai este socotită fistulă în definiția internațională actuală, ci o scurgere pur biochimică; ea se tratează prin retragerea treptată a drenului, în cel mult 3 săptămâni^[2].

Cine are risc crescut

Riscul nu este același pentru toți pacienții și poate fi estimat încă din sala de operație, prin scoruri construite pe caracteristicile glandei. La operația pe capul pancreasului (duodenopancreatectomia), pacienții cu pancreas moale și cu duct pancreatic de 3 milimetri sau mai puțin sunt considerați cu risc intrinsec ridicat: într-o analiză pe 788 de operații consecutive, fistula a apărut la 50% dintre ei, față de 9% la ceilalți^[5]. La operațiile pe corpul și coada pancreasului (pancreatectomia distală) cântăresc alte elemente: scorul de risc validat internațional pe 1336 de pacienți folosește grosimea gâtului pancreasului și diametrul ductului principal — cu cât sunt mai mari, cu atât riscul crește — iar fistula a apărut, în ansamblu, la 22% dintre cei operați; varianta calculată la sfârșitul operației adaugă indicele de masă corporală, textura glandei și durata intervenției^[3]. Într-un studiu separat pe pacienți cu pancreatectomie distală, indicele de masă corporală mai mare și sângerarea intraoperatorie mai mare s-au asociat cu apariția colecțiilor de lichid legate de fistulă^[4].

Cum se descoperă fistula

În primele zile după operație, echipa chirurgicală urmărește aspectul și cantitatea lichidului din dren, amilaza din acest lichid și din sânge, iar tomografia computerizată cu substanță de contrast se face atunci când criteriile clinice și de laborator o impun — febră, durere abdominală care nu cedează, stare generală care nu se ameliorează ca la o recuperare obișnuită^[2]. La pancreatectomia distală, o colecție de lichid cu diametrul peste 5 centimetri, prezența sângelui în interiorul colecției și un perete al colecției care se încarcă cu contrast sunt elementele asociate cel mai puternic cu nevoia unei proceduri invazive, nu doar de observație^[4]. O hemoragie apărută după prima zi de la operație impune întotdeauna angiotomografie și supraveghere în terapie intensivă^[2].

Cum se tratează

Vestea bună este că majoritatea fistulelor pancreatice nu mai cer astăzi o nouă operație mare. Tratamentul de primă linie este minim invaziv: drenaj percutanat ghidat imagistic sau, mai rar, drenaj endoscopic ori embolizare arterială, antibiotice după criterii standardizate și susținere nutrițională artificială — pe sondă (enterală) sau, când nu se poate altfel, pe cale venoasă (parenterală)^[2]. Proporțiile se văd bine într-un studiu pe 516 pacienți operați prin pancreatectomie distală: un sfert au avut o colecție simptomatică legată de fistulă, iar 13,6% dintre toți cei operați — aproximativ 1 din 7 — au avut nevoie de o procedură invazivă, cei mai mulți prin radiologie intervențională și restul prin drenaj endoscopic^[4].

Momentul în care drenul chirurgical poate fi scos în siguranță depinde de riscul stabilit în timpul operației. La pacienții fără risc intrinsec ridicat, drenul se poate scoate în ziua a treia dacă amilaza din lichidul de dren a fost sub 200 unități/litru în prima zi și sub 150 unități/litru în ziua a treia, fără amilază sau lipază crescută în sânge în prima zi. La cei cu risc ridicat (pancreas moale și duct subțire), semnele timpurii sunt mai puțin fiabile, așa că scoaterea drenului se amână de obicei până în ziua a cincea și se decide după amilaza din dren sub 150 unități/litru și valoarea proteinei C reactive din aceeași zi^[5]. Doar atunci când tratamentul minim invaziv nu reușește să controleze situația se recurge la reintervenție chirurgicală, păstrând dacă se poate pancreasul rămas; în acest scenariu, mortalitatea așteptată este mai mare^[2].

De ce contează spitalul și experiența chirurgului

Operația pe capul pancreasului este una dintre cele mai complexe intervenții abdominale și cere un chirurg cu experiență solidă, pentru că riscul de complicații care pun viața în pericol este relativ mare. Atunci când este făcută în spitale mici sau de medici cu experiență mai redusă, până la 15% dintre pacienți pot muri din cauza complicațiilor chirurgicale; atunci când este făcută în centre oncologice, de chirurgi obișnuiți cu această procedură, sub 5% dintre pacienți mor ca urmare directă a operației. Pentru cel mai bun rezultat contează deopotrivă chirurgul care face multe astfel de intervenții și spitalul în care se fac multe^[6].

Recuperarea și ce urmează

O colecție de lichid legată de fistulă prelungește recuperarea și adaugă tratamente — antibiotice, drenaj percutanat sau endoscopic^[4]. Recuperarea după o operație pentru cancer de pancreas poate dura oricum mult timp, iar chimioterapia este adesea programată după operație, ca să reducă riscul ca boala să revină^[7]. Pentru digestie, după îndepărtarea unei părți din pancreas poate fi nevoie de enzime digestive luate la mese^[1].

Dacă pleci acasă cu drenul montat sau la scurt timp după scoaterea lui, urmează exact indicațiile primite despre îngrijirea lui. Nu aștepta până la următorul control programat dacă apar febră, durere abdominală în creștere, sânge pe dren, o schimbare bruscă a aspectului lichidului drenat sau o stare generală care se înrăutățește rapid: sună chirurgul care te-a operat sau prezintă-te la o Unitate de Primiri Urgențe.

Concluzii

Fistula pancreatică rămâne complicația cea mai frecventă a operațiilor pe pancreas, dar în marea majoritate a cazurilor nu înseamnă o nouă operație mare, ci drenaj, susținere nutrițională și monitorizare atentă până la vindecare. Cunoașterea semnelor de alarmă și operația într-un centru cu experiență în chirurgia pancreatică fac diferența între o recuperare mai lungă, dar fără evenimente grave, și o complicație severă.