Operația pentru adenomul hipofizar: cum decurge abordul transsfenoidal

Ce este un adenom hipofizar și de ce apar simptome

Glanda hipofiză este un organ mic, cât un bob de mazăre, situat la baza creierului; este numită „glanda-stăpân" pentru că produce hormonii care influențează creșterea și activitatea celorlalte glande din corp^[3]. Prin acești hormoni, hipofiza reglează creșterea, metabolismul, răspunsul la stres și funcția sexuală^[1]. Cele mai multe tumori hipofizare sunt adenoame: cresc lent, nu se răspândesc în alte părți ale corpului și, în ciuda numelui de „tumoră", nu sunt canceroase^[1][2]. Carcinoamele hipofizare, care cresc de obicei repede și se răspândesc în zone îndepărtate ale corpului, sunt rare^[1][2].

Adenoamele hipofizare se împart în două categorii mari. Cele „funcționale" produc un exces de hormoni și dau simptome legate de hormonul respectiv: tumorile care produc prolactină (prolactinoame) pot cauza infertilitate, tulburări de ciclu menstrual, scurgere de lapte din sâni, disfuncție erectilă sau scăderea interesului sexual; cele care produc hormon de creștere determină la adult o creștere anormală a unor părți ale corpului — maxilar, frunte, mâini, picioare —, modificări vizibile ale feței și transpirații, iar la copil o talie neobișnuit de înaltă; cele care produc hormon adrenocorticotrop (ACTH) duc la boala Cushing, cu creștere în greutate, slăbiciune musculară, diabet, tensiune mare, tulburări de concentrare sau de dispoziție; cele care produc hormon stimulator tiroidian pot da scădere în greutate și modificări ale ritmului cardiac^[1]. Tumorile „nefuncționale" nu produc hormoni în exces și sunt descoperite de obicei doar când cresc suficient de mult încât apasă pe structurile din jur, dând dureri de cap sau tulburări de vedere, inclusiv vedere dublă sau pierderea parțială ori totală a vederii^[1]. Cu tratament, mulți pacienți își recuperează funcțiile afectate — dar fără tratament instituit la timp, aceste simptome pot deveni permanente^[1]. De aceea, o tulburare de vedere instalată brusc sau o durere de cap foarte intensă și neobișnuită cer evaluare medicală de urgență (Unitatea de Primiri Urgențe), nu așteptare acasă.

Cum se stabilește diagnosticul

Diagnosticul se bazează pe imagistică — RMN, uneori radiografie sau computer tomograf — și pe analize de sânge și urină care arată dacă organismul produce mai mulți hormoni decât ar trebui^[1]. Tumorile hipofizare sunt frecvente, dar de multe ori nu produc probleme de sănătate, iar cei mai mulți oameni nu află niciodată că le au^[3]. Multe sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unei investigații imagistice sau a unor analize făcute pentru altă problemă^[1]. Diagnosticul întârzie uneori, pentru că simptomele seamănă cu cele ale unor boli mult mai frecvente^[1].

Când e nevoie de operație și care sunt alternativele

Pentru tumorile hipofizare există, în linii mari, trei direcții de tratament: operația de îndepărtare a tumorii, radioterapia și medicamentele care opresc producția excesivă de hormoni sau micșorează tumora^[1]. Alegerea depinde de tipul, mărimea și localizarea tumorii și de cât de afectate sunt structurile vecine, iar la tumorile funcționale și de hormonul produs; contează și vârsta și starea generală a pacientului^[1]. Tumorile hipofizare sunt de obicei vindecabile, iar tratamentul este adesea chirurgical^[3]. Depistarea și tratarea lor cât mai timpurie îmbunătățesc rezultatele^[1].

Prolactinomul — tumora care produce prolactină în exces și care reprezintă aproape jumătate din tumorile hipofizare — este cazul în care alegerea între medicamente și operație se cântărește cel mai atent. Medicamentele din clasa agoniștilor de dopamină obțin un control bun al valorilor hormonale, dar remisiunea de durată după oprirea tratamentului este rară, iar reacțiile adverse ale acestor medicamente, în special cele psihiatrice, sunt tot mai bine recunoscute^[4]. Operația, la rândul ei, este sigură și eficientă pentru microadenoame și pentru macroadenoamele care nu au invadat structurile vecine, cu rate de remisiune hormonală semnificativ mai mari decât cele obținute cu medicamente, și scutește pacientul de efectele adverse, de costurile și de anxietatea unui tratament medicamentos ținut la nesfârșit^[4]. Progresele tehnicii chirurgicale fac posibilă astăzi o operație cu intenție curativă chiar și la unele tumori care au invadat peretele dinspre interior al sinusului cavernos vecin^[4]. Pentru tumorile gigante și invazive, însă, medicamentele rămân prima alegere, iar operația intră în discuție dacă acestea nu reușesc să normalizeze valorile hormonale sau să micșoreze suficient tumora^[4]. În toate cazurile, câștigul hormonal și oncologic al îndepărtării tumorii se cântărește față de riscurile operației, într-o discuție multidisciplinară și cu decizie luată pentru fiecare pacient în parte; trimiterea timpurie către un centru cu experiență în tumorile hipofizare ajută la o decizie echilibrată^[4].

Cum decurge operația transsfenoidală endoscopică

Chirurgia endoscopică transsfenoidală este astăzi metoda principală de tratament chirurgical al adenoamelor hipofizare^[5]. Chirurgul ajunge la baza craniului, acolo unde este situată hipofiza, printr-o nară și prin sinusul sfenoidal, ghidat de o cameră endoscopică — fără incizie pe piele și fără deschiderea cutiei craniene.

Două lucruri pot complica intervenția: scurgerea de lichid cefalorahidian în timpul operației și rămânerea unui rest de țesut tumoral. Într-o analiză pe 782 de pacienți operați endoscopic într-un singur centru, riscul de scurgere de lichid cefalorahidian a fost legat de mărimea tumorii, de poziția și consistența ei și de gradul de extensie, iar riscul de țesut rezidual de mărimea și consistența tumorii, de gradul de invazie a sinusului cavernos, de durata operației și de faptul că era o primă operație sau o reintervenție pentru recidivă^[5]. Pe scurt: mărimea tumorii, felul în care crește și cât de mult a invadat structurile vecine sunt factorii care cântăresc cel mai mult^[5].

Riscuri și complicații posibile

Pe lângă scurgerea de lichid cefalorahidian și posibilitatea unei îndepărtări incomplete, legate mai ales de caracteristicile tumorii^[5], operația poate afecta funcția hormonală a hipofizei rămase. Într-un studiu pe 103 pacienți operați prin abord endoscopic endonazal pentru adenoame hipofizare nefuncționale, a apărut o insuficiență nouă a hipofizei anterioare la 9,7% dintre pacienți și un diabet insipid permanent (incapacitatea de a concentra urina, cu sete și urinare excesivă) la alți 9,7%^[6]. Aceste cifre vin dintr-un singur centru și dintr-un singur tip de tumoră, deci riscul real variază de la caz la caz — motiv suplimentar pentru care operația se face în centre cu experiență, cu urmărire hormonală atentă după intervenție.

Recuperarea după operație

Pentru că operația poate lăsa un deficit hormonal nou la aproximativ unul din zece pacienți^[6], verificarea nivelurilor hormonale după intervenție face parte din recuperare: așa se depistează la timp un deficit și se poate începe tratamentul de substituție. Hipofiza se poate însă și reface: în același studiu, peste 75% dintre pacienții care aveau un deficit hormonal înainte de operație au recuperat după intervenție funcția a cel puțin unei axe hormonale^[6]. Pacientul trebuie să anunțe imediat echipa medicală dacă apar sete excesivă neobișnuită și urinare foarte frecventă — semnele diabetului insipid — ca acesta să fie tratat fără întârziere.

Rezultate: ce poți aștepta pe termen lung

În același studiu, la pacienții operați endoscopic pentru adenom hipofizar nefuncțional, valorile crescute ale prolactinei s-au normalizat la 91,7% dintre pacienți, durerile de cap s-au remis sau s-au ameliorat la 94,7%, iar tulburările de vedere la 90%^[6]. În subgrupul cu hemoragie subclinică în interiorul tumorii, tumora a fost îndepărtată complet la peste 87% dintre pacienți^[6]. Pentru prolactinom, operația făcută la microadenoame și la macroadenoame neinvazive dă rate de remisiune hormonală semnificativ mai mari decât tratamentul medicamentos^[4]. Rezultatele cele mai modeste rămân la tumorile gigante și invazive, care sunt o provocare chiar și pentru chirurgii experimentați și la care medicamentele își păstrează rolul de primă linie^[4].

Concluzii

Un adenom hipofizar nu înseamnă automat operație: multe dintre aceste tumori sunt descoperite întâmplător și nu produc probleme, iar la prolactinom alegerea între medicamente și intervenție se face pentru fiecare pacient în parte, cântărind șansa de remisiune față de riscurile operației. Când se operează, abordul transsfenoidal endoscopic prin nas este astăzi metoda principală, iar studiile arată o ameliorare a durerilor de cap și a tulburărilor de vedere la cei mai mulți pacienți, cu riscul ca aproximativ unul din zece să rămână cu un deficit hormonal nou, care cere tratament de substituție. Decizia dacă și când se operează se ia cel mai bine împreună cu o echipă care cunoaște atât tumora, cât și alternativele ei — endocrinolog și neurochirurg, într-un centru cu experiență în tumorile hipofizare.