Conizația de col uterin: când e nevoie și cum decurge operația

Ce este colul uterin și de ce apar celulele anormale

Colul uterin este partea inferioară, îngustă, a uterului, care se deschide în vagin. Aproape toate cazurile de cancer de col uterin sunt cauzate de o infecție de lungă durată cu tulpini cu risc înalt ale virusului papiloma uman (HPV), care se transmite prin contact piele pe piele, de obicei în timpul contactului sexual. La majoritatea persoanelor infectate, sistemul imunitar elimină virusul în unul-doi ani, fără urmări. Dacă infecția persistă însă mai mulți ani, celulele colului uterin pot începe să se modifice, devenind ceea ce medicii numesc „celule precanceroase": nu sunt încă celule canceroase, dar pot deveni celule canceroase dacă nu sunt distruse sau îndepărtate.^[1]

De la testul Papanicolau la colposcopie

Testul Papanicolau (frotiul cervico-vaginal) și testul HPV au rolul de a găsi aceste celule modificate înainte să apară orice simptom — modificările precanceroase ale colului uterin nu dau, de regulă, nici durere, nici alte semne. În Statele Unite, de exemplu, recomandarea autorităților de sănătate este să începi testarea Papanicolau la 21 de ani, iar după 30 de ani să discuți cu medicul ce variantă ți se potrivește, inclusiv testarea HPV, intervalele ulterioare depinzând de rezultate.^[2] Aceste intervale sunt specifice programului de screening din acea țară; în România, momentul primului test și frecvența ulterioară se stabilesc împreună cu medicul de familie sau cu medicul ginecolog.

Dacă testul Papanicolau sau testul HPV arată modificări, următorul pas este de regulă o colposcopie: medicul deschide vaginul cu un instrument numit speculum și privește colul uterin cu un microscop cu lumină, numit colposcop, care rămâne în afara corpului. Pe col se aplică un lichid care face vizibile zonele cu celule anormale, iar medicul poate recolta o mostră mică de țesut (biopsie) pentru examinare la microscop. Examinarea durează în jur de 15-20 de minute, poate fi neplăcută sau chiar dureroasă și poți cere oprirea ei în orice moment.^[3]

Rezultatul biopsiei încadrează modificările într-un grad, folosind termenul „neoplazie cervicală intraepitelială" (CIN): la CIN1, de grad mic, nu e nevoie de tratament imediat, ci doar de un control ulterior cu test Papanicolau sau colposcopie; la CIN2, de grad mediu, se poate alege între un control prin colposcopie și îndepărtarea celulelor; la CIN3, de grad înalt, se recomandă îndepărtarea celulelor. Cu cât gradul este mai mare, cu atât e mai probabil ca aceste celule să crească și să se extindă.^[3]

Trecerea modificărilor de grad înalt în cancer de col uterin durează, de regulă, între 3 și 7 ani, iar screeningul are tocmai rolul de a le găsi în acest interval.^[4] În majoritatea cazurilor, tratamentul celulelor modificate împiedică apariția cancerului.^[2]

Ce este conizația și cum decurge operația

Conizația este operația prin care se îndepărtează o porțiune de țesut în formă de con din colul uterin și din canalul cervical, acolo unde se află celulele modificate.^[5] Există două metode principale.

Excizia cu ansa electrică, cunoscută sub denumirile LLETZ sau LEEP, folosește o buclă subțire de sârmă încălzită electric, cu care se îndepărtează o zonă de țesut de aproximativ dimensiunea unei unghii. Se face de obicei sub anestezie locală, injectată în colul uterin, adesea în cadrul aceleiași vizite în care s-a efectuat colposcopia; durează în jur de 15 minute, iar pacienta poate pleca acasă în aceeași zi. Dacă simți disconfort în timpul procedurii, spune medicului — se poate adăuga anestezic.^[3]

Conizația clasică, „la rece", folosește bisturiul pentru a îndepărta conul de țesut din colul uterin și din canalul cervical și se face în spital, sub anestezie generală.^[5] Se recomandă atunci când trebuie îndepărtată o bucată mai mare de țesut, iar pacienta poate rămâne internată peste noapte.^[3] Se folosește atât pentru modificările celulare de grad înalt, cât și pentru cancerul de col uterin — în unele cazuri, toată tumora poate fi îndepărtată prin această operație.^[5]

Alternative la operație

Nu orice rezultat anormal înseamnă operație. La CIN1, recomandarea obișnuită este urmărirea prin control ulterior cu test Papanicolau sau colposcopie, iar la CIN2 urmărirea prin colposcopie este o alternativă acceptată la îndepărtarea celulelor.^[3]

Pentru leziunile de grad înalt a fost studiat și un tratament local, neinvaziv — imiquimod aplicat topic — gândit mai ales pentru femeile de vârstă fertilă, pentru că o reacție adversă importantă a exciziei de col uterin este nașterea prematură. O analiză sistematică a cinci studii, cu 463 de femei în total, a găsit regresia leziunii (la CIN1 sau mai puțin) la 55% dintre femeile tratate cu imiquimod, față de 29% în grupul placebo și 93% după tratament chirurgical.^[6] Cu alte cuvinte, imiquimod poate fi discutat cu medicul în cazuri selecționate, dar nu înlocuiește excizia ca tratament standard pentru leziunile de grad înalt.

Pregătirea pentru operație

În cele 24 de ore înainte de o colposcopie sau de o excizie cu ansa electrică, evită actul sexual cu penetrare și orice produs introdus în vagin (tampoane, creme sau medicamente vaginale). Procedura se poate face și în timpul menstruației, dar, dacă preferi, poți cere reprogramarea. Dacă ești însărcinată sau crezi că ai putea fi, spune medicului înainte de programare — colposcopia se poate face în sarcină, însă medicul trebuie să știe. Dacă ai un dispozitiv intrauterin, va trebui uneori scos, așa că în cele 7 zile dinainte evită contactul sexual sau folosește o metodă de contracepție de barieră.^[3]

Pentru conizația cu bisturiul, care se face sub anestezie generală, medicul anestezist îți va explica separat ce ai voie să mănânci și să bei înainte și cum să iei medicamentele pe care le folosești de obicei.

Riscuri și efecte secundare

După colposcopie sau după excizia cu ansa electrică este normal să ai o durere ușoară, asemănătoare durerilor menstruale, timp de câteva zile; se calmează cu un analgezic obișnuit, de tip paracetamol. Vei avea și sângerare și secreții vaginale: după o colposcopie simplă trec în câteva zile, iar după o excizie cu ansa electrică sângerarea poate dura până la 4 săptămâni. Cere ajutor medical — la medicul de familie, la medicul ginecolog sau, dacă simptomele sunt severe, la Unitatea de Primiri Urgențe — dacă apare sângerare vaginală mai abundentă decât te-ai aștepta la o menstruație abundentă, o secreție cu miros neplăcut sau o durere abdominală care nu cedează la analgezice ori revine repetat.^[3]

Un risc discutat frecvent este cel pentru o sarcină viitoare: excizia de col uterin pentru leziuni de grad înalt a fost asociată cu nașterea prematură, iar acesta este chiar motivul pentru care se caută tratamente mai puțin invazive la femeile de vârstă fertilă^[6] și pentru care, în multe țări cu venituri mari, la CIN2 se practică tot mai des urmărirea activă în locul operației imediate.^[7] Datele din ultimii ani sunt însă mai nuanțate.

Sarcina după conizație — ce arată studiile

Un studiu danez de cohortă, publicat în 2024, a urmărit 10.537 de femei cu un prim diagnostic de modificări de grad mediu (CIN2) care au născut ulterior un singur copil. Riscul de naștere prematură a fost comparabil între cele tratate imediat prin excizie cu ansa electrică și cele urmărite activ, fără operație imediată (risc relativ 1,03). În schimb, femeile la care excizia a fost făcută cu întârziere, după o perioadă de urmărire, au avut un risc de naștere prematură cu aproximativ 30% mai mare decât cele operate imediat (risc relativ 1,29).^[7] Practic, decizia de a amâna sau nu operația ține cont și de riscul asociat amânării, nu doar de riscul exciziei în sine.

Un alt studiu, retrospectiv, a comparat 240 de femei care au născut după o excizie cu ansa electrică ce a păstrat cât mai mult țesut sănătos cu un grup de referință de 956 de nașteri cu un singur făt. Nu a găsit diferențe în ceea ce privește nașterea prematură sau pierderea sarcinii, dar a găsit un risc mai mare de ruptură precoce a membranelor la termen și de infecții vaginale în sarcina ulterioară. Totodată, îndepărtarea și a unei porțiuni din canalul cervical în timpul operației a protejat împotriva reapariției modificărilor celulare.^[8]

Concluzia practică a acestor studii este că o excizie făcută atunci când este cu adevărat necesară nu este un motiv de a amâna o sarcină planificată, dar merită menționată medicului care urmărește sarcina, mai ales dacă a fost îndepărtată o porțiune mai mare de țesut.

Recuperarea și urmărirea pe termen lung

În general, poți reveni acasă la scurt timp după procedură și poți relua activitățile obișnuite. Cât timp ai sângerare, secreții sau durere, evită tampoanele și cupele menstruale (folosește absorbante), actul sexual cu penetrare și efortul fizic intens, care îți accelerează respirația; după o excizie cu ansa electrică, aceste recomandări se pot întinde până la 4 săptămâni.^[3]

Rezultatul analizei țesutului recoltat poate dura câteva săptămâni — după o biopsie luată la colposcopie, răspunsul vine de obicei în 4 până la 8 săptămâni.^[3] Un element important al buletinului este dacă celulele modificate ajung până la marginea țesutului îndepărtat („margini pozitive"). Într-un studiu retrospectiv pe 386 de femei operate pentru leziuni de grad înalt, boala rămăsese sau reapăruse, la 5 ani, la 16,8% dintre cele cu margini pozitive, față de 5% dintre cele cu margini negative. Chiar și așa, 85% dintre femeile cu margini pozitive nu au avut boală reziduală sau recidivă, motiv pentru care autorii consideră rezonabilă urmărirea atentă prin citologie, o nouă excizie fiind luată în discuție doar la cazuri selecționate.^[9]

De aceea urmărirea continuă și după o operație reușită. Un rezultat anormal recent la un test de screening sau la o biopsie este unul dintre motivele pentru care medicul poate recomanda controale mai dese decât la screeningul de rutină.^[10] Calendarul concret și tipul de test (Papanicolau, HPV sau ambele) le stabilește medicul care te urmărește; în România, discută acest plan cu medicul ginecolog sau cu medicul de familie.

Concluzii

Conizația de col uterin este o operație de obicei scurtă, cu un scop precis: oprirea evoluției unor celule deja identificate ca modificate, înainte ca ele să devină cancer. Nu este o intervenție care se face în grabă — la modificările de grad mediu, urmărirea atentă prin colposcopie este uneori o alternativă la operația imediată, însă o amânare prelungită are și ea un cost. Pentru o sarcină viitoare, datele recente arată mai ales un risc crescut de ruptură precoce a membranelor la termen, nu o imposibilitate de a duce sarcina la termen. Cel mai important rămâne să te prezinți la controalele recomandate și să discuți deschis cu medicul ginecolog tipul de tratament potrivit, momentul în care se face și planurile tale de sarcină.