Adrenalectomia: când e nevoie de operația pe glandele suprarenale

Ce fac glandele suprarenale

Glandele suprarenale sunt două organe mici, situate deasupra fiecărui rinichi. Ele produc cortizol, aldosteron, adrenalină și noradrenalină, precum și hormoni din care organismul își fabrică hormonii sexuali. De ei depind transformarea alimentelor în energie și echilibrul glicemiei, echilibrul dintre sare și apă, menținerea tensiunii arteriale în limite normale și reacția organismului la boală și la stres^[1]. Hormonii sunt eliberați în sânge atunci când e nevoie și controlează bătăile inimii, tensiunea arterială și metabolismul — adică procesele chimice care țin organele în funcțiune^[2].

Într-o tulburare a glandelor suprarenale, organismul produce prea mult sau prea puțin din unul sau mai mulți dintre acești hormoni, iar manifestările depind de hormonul dereglat și de cât de mult sunt modificate valorile lui^[1]. De aici vin și motivele pentru care se ajunge la operație.

Când este nevoie de operație

Adrenalectomia intră în discuție în două situații: o tumoare suprarenală care produce hormoni în exces și o tumoare canceroasă sau suspectă de cancer.

Sindromul Cushing înseamnă prea mult cortizol în organism. Cea mai frecventă cauză este tratamentul cu doze mari de corticosteroizi luate timp îndelungat pentru alte boli, dar excesul poate veni și de la o formațiune necanceroasă a hipofizei (o glandă mică de la baza creierului) sau a glandelor suprarenale. Semnele apar de obicei treptat: grăsime în plus pe gât, în partea de sus a spatelui, pe piept și pe abdomen, în timp ce brațele și picioarele par subțiri prin comparație; față roșie și rotundă; piele care se învinețește ușor și vergeturi; slăbiciune musculară, mai ales la brațe și coapse; schimbări de dispoziție — iritabilitate, anxietate, stări depresive; menstruații neregulate sau oprite; creșterea pilozității. Printre tratamente se numără operația de îndepărtare a formațiunii de la nivelul hipofizei sau al glandei suprarenale și, în unele cazuri, îndepărtarea glandelor suprarenale^[3].

Feocromocitomul este o tumoare rară a glandelor suprarenale, care le face să elibereze prea mulți dintre hormonii de mai sus. Simptomele sunt imprevizibile și vin adesea sub formă de crize bruște, care durează de la câteva minute la o oră: dureri de cap, transpirații abundente, palpitații, tensiune arterială mare, paloare, greață, stări de anxietate sau de panică, tremurături. Crizele pot deveni mai lungi, mai frecvente și mai severe pe măsură ce tumoarea crește. Unii pacienți nu au însă niciun simptom, iar tumoarea este descoperită întâmplător, la investigații făcute din alt motiv. Cei mai mulți pacienți cu feocromocitom au nevoie de operație pentru îndepărtarea lui; majoritatea acestor tumori nu se răspândesc în alte zone ale corpului, dar aproximativ 1 din 10 o fac^[2].

Adenomul producător de aldosteron este o tumoare benignă care produce prea mult aldosteron și poate da hipertensiune arterială severă^[1]. În această situație, adrenalectomia laparoscopică este tratamentul chirurgical de referință, cu care se compară metodele mai noi^[4].

Cancerul glandei suprarenale — în special carcinomul corticosuprarenal^[1] — este a doua mare indicație. Operația de îndepărtare a glandei suprarenale este frecvent folosită în tratamentul lui, iar uneori se îndepărtează și ganglionii limfatici din apropiere ori alte țesuturi în care boala s-a extins^[5].

Cum se stabilește diagnosticul

Investigațiile pornesc de la hormoni: analize din sânge, din urină sau din salivă, care arată dacă valorile sunt crescute, urmate de radiografii, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică, ce caută tumoarea^[1]. Dacă medicul de familie suspectează sindromul Cushing, poate cere măsurarea cortizolului dintr-o probă de sânge, de urină sau de salivă; când valoarea este mare, urmează trimiterea la medicul endocrinolog pentru teste suplimentare și pentru investigații imagistice ale hipofizei și ale glandelor suprarenale^[3].

Feocromocitomul este greu de recunoscut, pentru că simptomele lui sunt generale și pot fi date de boli mult mai frecvente; uneori tumoarea apare pe imaginile unei investigații făcute din alt motiv. Testele folosite sunt analizele de sânge și de urină, tomografia computerizată și rezonanța magnetică. Până la 1 din 3 feocromocitoame apar în cadrul unei boli genetice moștenite, precum sindromul von Hippel-Lindau sau neurofibromatoza de tip 1, așa că medicul poate recomanda și testare genetică^[2].

Alternative la operație

Tratamentul depinde de cauza excesului hormonal și de cât de severe sunt simptomele. În sindromul Cushing provocat de medicație, prima măsură este reducerea treptată a dozei de corticosteroizi, sub îndrumarea medicului. Alte variante sunt medicamentele care scad cantitatea de cortizol produsă de glandele suprarenale și radioterapia, atunci când la originea bolii stă o formațiune necanceroasă a hipofizei^[3]. Dacă un feocromocitom nu poate fi îndepărtat, boala se ține sub control cu o combinație de medicamente care contracarează efectele hormonilor în exces^[2]. În cancerul glandei suprarenale, pe lângă operație se folosesc radioterapia și chimioterapia^[5].

Pentru adenomul producător de aldosteron a apărut și o alternativă minim invazivă: ablația prin radiofrecvență, care distruge tumoarea prin căldură, ghidat imagistic, fără incizie chirurgicală. O analiză cumulată a zece studii, cu 887 de pacienți în total, a comparat ablația cu adrenalectomia laparoscopică: ratele de succes clinic au fost asemănătoare (74% după ablație față de 82% după operație, diferență nesemnificativă statistic), însă crizele hipertensive în timpul procedurii au fost mult mai frecvente după ablație (16% față de 3%), iar hipertensiunea arterială s-a rezolvat mai rar după ablație decât după operație (27% față de 44%). Ablația a avut în schimb sângerare mai mică în timpul procedurii și spitalizare mai scurtă. Concluzia autorilor: ablația nu înlocuiește deocamdată operația, iar alegerea trebuie făcută individual, în funcție de particularitățile pacientului și de experiența centrului medical^[4].

Pregătirea pentru operație

La feocromocitom, pregătirea este o etapă de siguranță în sine. Pacientul primește, de obicei cu câteva săptămâni înainte de intervenție, medicamente numite alfa-blocante — iar în unele cazuri și beta-blocante. Acestea blochează efectele hormonilor în exces asupra organismului și stabilizează ritmul cardiac și tensiunea arterială înainte de operație^[2].

În sindromul Cushing, dacă excesul de cortizol vine din tratamentul cu corticosteroizi pentru altă boală, medicul stabilește cum poate fi redusă treptat această medicație^[3]. Netratat, sindromul Cushing poate duce la infarct și accident vascular cerebral, hipertensiune arterială, diabet de tip 2, risc crescut de cheaguri de sânge, oase slăbite și pietre la rinichi^[3] — motive în plus pentru ca problema să fie rezolvată la timp.

Cum decurge adrenalectomia

Operația se face sub anestezie generală, adică pacientul este adormit complet pe toată durata ei. Există două căi de acces: intervenția „pe gaura cheii” (laparoscopică), în care se fac mai multe incizii mici prin care se introduc instrumente fine, și operația deschisă, printr-o singură incizie mai mare. Inciziile se fac de regulă la nivelul abdomenului. Laparoscopia este cel mai folosit tip de operație pentru feocromocitom, iar medicul discută cu fiecare pacient care este varianta potrivită pentru el, explicându-i procedura și riscurile^[2].

O analiză în rețea a opt studii randomizate, cu 488 de pacienți, a comparat patru tehnici: operația deschisă, laparoscopia transabdominală (prin cavitatea abdominală), laparoscopia retroperitoneală (prin spate, direct spre glandă) și cea robotică. Laparoscopia transabdominală a avut cea mai mică pierdere de sânge (în medie 50 ml), cea mai mică rată de complicații (12,4%) și cea mai mică rată de trecere la operație deschisă (1,3%), în timp ce abordul retroperitoneal a avut cea mai scurtă durată a operației (în medie 94 de minute), cea mai scurtă spitalizare (în medie 3,7 zile), cele mai mici scoruri de durere după operație și cel mai bun raport cost-eficiență. Operația deschisă a fost asociată cu o pierdere de sânge semnificativ mai mare decât laparoscopia transabdominală^[6].

Chirurgia robotică a fost comparată cu laparoscopia clasică într-o analiză cumulată a 45 de studii, cu 7.225 de pacienți: abordul robotic a avut o pierdere de sânge mai mică, spitalizare mai scurtă, reluare mai rapidă a tranzitului intestinal, mai puține treceri la operație deschisă și mai puține complicații în total, la o durată a operației asemănătoare. Avantajele au fost mai clare la tumorile mari, de 5 cm sau peste, la feocromocitom și la pacienții cu obezitate^[7].

Uneori se poate păstra o parte din glandă, în loc să fie îndepărtată în întregime. Un studiu randomizat pe 90 de pacienți cu hiperaldosteronism primar a comparat îndepărtarea parțială cu cea totală a glandei afectate și nu a găsit diferențe semnificative între ele în ceea ce privește rezultatele funcționale de după operație, evaluate după criterii standardizate. Într-un subgrup delimitat printr-un tip special de examen PET/CT, îndepărtarea totală a dat totuși rezultate mai bune decât cea parțială^[8].

Riscuri și complicații posibile

Ca orice intervenție chirurgicală, adrenalectomia are riscuri, pe care medicul le explică înainte de operație, odată cu detaliile procedurii^[2]. Unul dintre ele este ca o operație începută minim invaziv să fie continuată deschis: în studiile randomizate, trecerea la operație deschisă a apărut la aproximativ 1 din 100 de intervenții laparoscopice transabdominale^[6], iar abordul robotic a avut mai puține astfel de treceri decât cel laparoscopic^[7]. Complicațiile, luate împreună, au fost în jur de 12% pentru laparoscopia transabdominală^[6].

La feocromocitom se adaugă un risc specific: instabilitatea circulatorie din timpul operației, adică variațiile mari de tensiune arterială și de ritm cardiac provocate de hormonii eliberați de tumoare. Într-o comparație a tehnicilor, abordul robotic a avut mai puține astfel de episoade decât laparoscopia clasică la pacienții cu feocromocitom^[7] — iar pregătirea cu alfa-blocante înainte de operație există tocmai pentru a stabiliza tensiunea și ritmul cardiac^[2].

Cel mai important lucru de știut ține însă de perioada de după: dacă sunt îndepărtate ambele glande suprarenale, organismul nu mai poate produce singur hormonii de care are nevoie, iar pacientul va lua medicamente de substituție pentru tot restul vieții^[3]. Îndepărtarea chirurgicală a glandelor suprarenale este, de altfel, una dintre cauzele cunoscute de insuficiență suprarenală^[9].

Recuperarea și viața după operație

După o intervenție minim invazivă fără complicații, spitalizarea se măsoară în zile, nu în săptămâni: în studiile randomizate, media a fost de 3,7 zile pentru abordul retroperitoneal, cel mai scurt dintre cele comparate^[6], iar abordul robotic a scurtat spitalizarea și timpul până la reluarea tranzitului intestinal față de cel laparoscopic clasic^[7].

Dacă a fost îndepărtată o singură glandă, iar cealaltă funcționează, tratamentul hormonal permanent nu este de obicei necesar. Când lipsesc ambele glande, tratamentul de substituție devine regula de viață. El se face cu medicamente de tip steroid care înlocuiesc hormonii pe care organismul nu îi mai produce — hidrocortizon, prednisolon, fludrocortizon — luate zilnic, tot restul vieții; dozele trebuie crescute în anumite momente, de exemplu când pacientul este bolnav, înainte de o altă operație sau în perioade de stres intens, iar medicul specialist este cel care stabilește cum. Persoanele care iau astfel de medicamente ar trebui să aibă mereu la ele un card care să arate personalului medical că urmează tratament cu steroizi ce nu se întrerupe brusc^[9].

Urmărirea după operație are două componente. Prima este hormonală: după tratamentul sindromului Cushing, nivelul cortizolului se verifică din nou, iar dacă rămâne crescut poate fi nevoie de tratament suplimentar^[3]. A doua ține de boala de bază: în cancerul glandei suprarenale, unele dintre analizele și investigațiile făcute la diagnostic se repetă periodic, ca să se vadă dacă boala a revenit^[5].

Semne care cer ajutor de urgență

Cine rămâne fără glande suprarenale, sau are insuficiență suprarenală din altă cauză, trebuie să recunoască criza suprarenală (criza addisoniană) — cea mai gravă complicație a acestei stări, declanșată de o infecție, de un accident sau de o operație. În criză, simptomele se agravează foarte repede și pot apărea deshidratare severă, tensiune arterială foarte mică, convulsii și pierderea conștienței^[9].

Sunați la 112 dacă, având insuficiență suprarenală, apar brusc: bătăi rapide ale inimii, amețeală puternică (mai ales la ridicarea în picioare), durere severă de abdomen sau în flanc, slăbiciune sau spasme musculare, durere de cap care nu trece, greață și vărsături, somnolență, iritabilitate sau confuzie, convulsii, pierderea conștienței. Apelul se face chiar dacă pacientul și-a administrat deja injecția de urgență cu medicament steroid^[9].

Rezultate

La cei mai mulți pacienți, îndepărtarea tumorii rezolvă problema care a dus la operație: în feocromocitom, majoritatea tumorilor pot fi scoase cu succes, iar asta înseamnă de obicei dispariția celor mai multe simptome. Netratată, boala expune la aritmii, infarct, accident vascular cerebral și insuficiență de organ, așa că beneficiul operației este substanțial. La un număr mic de pacienți tumoarea poate reveni, motiv pentru care sunt necesare controale regulate după intervenție; dacă simptomele reapar, medicul trebuie anunțat imediat^[2].

Concluzii

Adrenalectomia este operația prin care se îndepărtează o glandă suprarenală afectată de o tumoare care produce hormoni în exces sau de un cancer. Calea minim invazivă acoperă astăzi majoritatea cazurilor, cu spitalizare de câteva zile și pierderi mici de sânge, iar operația deschisă rămâne o variantă discutată de la caz la caz. Pregătirea dinaintea intervenției — mai ales la feocromocitom — și tratamentul hormonal de după, atunci când este nevoie de el, contează la fel de mult ca operația în sine. Deciziile despre momentul operației, tehnica folosită și tratamentul de substituție se iau împreună cu medicul endocrinolog și cu chirurgul.