Ruptura de coafă a rotatorilor: când e nevoie de operație

Ce este coafa rotatorilor și ce înseamnă o ruptură

Umărul este o articulație de tip sferă în cavitate, formată din capul humerusului (osul brațului), omoplat și claviculă.^[1] Coafa rotatorilor este un grup de patru mușchi ale căror tendoane înconjoară capul humerusului ca o manșetă, fixându-l în cavitatea articulară a omoplatului și ajutând brațul să se ridice și să se rotească. Între coafă și osul de deasupra umărului (acromion) se află o pungă cu lichid, bursa, care permite tendoanelor să alunece liber; când tendonul e afectat, bursa se poate inflama și ea, adăugând durere.^[1]

Cel mai frecvent afectat este tendonul supraspinos. O ruptură poate fi parțială (tendonul rămâne prins de os, dar e mai subțire decât normal) sau completă, transfixiantă: tendonul se desprinde de pe os fie doar pe o porțiune, fie în întregime, caz în care rămâne practic un orificiu în el.^[1]

Cauze și cine este mai expus

Există două mecanisme principale. Ruptura acută, prin traumatism, apare la o cădere pe brațul întins sau la ridicarea bruscă a unei greutăți mari, uneori însoțită de alte leziuni — fractură de claviculă, luxație de umăr sau fractură de pumn.^[1] Mult mai frecventă este însă ruptura degenerativă, prin uzura tendonului care se produce lent, odată cu vârsta, și care de multe ori e relativ nedureroasă la început.^[1]

Riscul crește după 40 de ani — la 80 de ani, majoritatea adulților au o ruptură a coafei — și la persoanele care repetă aceleași mișcări ale umărului: sportivi care aruncă sau joacă tenis, înotători, precum și zugravi, tâmplari sau alte meserii cu lucru prelungit deasupra capului.^[1][2] Scăderea vascularizației tendonului odată cu vârsta reduce și capacitatea lui naturală de vindecare, ceea ce favorizează apariția rupturii.^[1] Ruptura apare mai des la brațul dominant, iar dacă există deja o ruptură degenerativă pe un umăr, riscul e crescut și la celălalt umăr, chiar dacă acesta nu doare.^[1]

Cum se manifestă și când trebuie să mergi la medic

Simptomele tipice sunt durerea de repaus și mai ales nocturnă (agravată dacă te culci pe umărul afectat), durerea la ridicarea sau coborârea brațului, slăbiciunea la ridicarea sau rotația brațului și un zgomot de „trosnet” (crepitații) la anumite mișcări.^[1][2] O ruptură apărută brusc, printr-o cădere, provoacă de obicei o durere intensă, imediată.^[1] Nu toate leziunile coafei dor însă — unele rupturi nu provoacă durere, dar pot da în continuare slăbiciune a brațului.^[1][2]

În România, primul pas este medicul de familie sau direct un medic ortoped, care va examina umărul, va testa forța și mobilitatea brațului și poate recomanda radiografie, ecografie sau RMN pentru a confirma ruptura și a-i evalua mărimea.^[2] Dacă anumite mișcări sau activități continuă să deranjeze umărul, e mai bine să le oprești și să te prezinți la medic: un tratament precoce poate împiedica agravarea unei leziuni ușoare a coafei rotatorilor. Iar dacă brațul îți pare slăbit imediat după o accidentare a umărului, mergi la medic cât mai repede.^[2] Prezintă-te de urgență la medic — la Unitatea de Primiri Urgențe — sau cheamă 112 dacă starea e gravă, în oricare din aceste situații: durere de umăr bruscă și foarte puternică; nu poți mișca brațul; brațul sau umărul și-a schimbat forma ori este foarte umflat; furnicături care nu trec sau lipsă de sensibilitate în braț ori în umăr; brațul sau umărul e fierbinte ori rece la atingere; durerea a apărut după o cădere sau un accident; durere puternică în ambii umeri; febră sau stare generală proastă. Acestea pot fi semnele unei probleme serioase — o fractură, o luxație sau o ruptură de ligament ori de tendon.^[3]

Tratamentul conservator — de obicei primul pas

Tratamentul non-chirurgical rămâne prima opțiune pentru majoritatea rupturilor de coafă, în special pentru cele parțiale sau pentru pacienții cu solicitare redusă a umărului.^[2][5] El include, de regulă combinate: repaus relativ și evitarea temporară a mișcărilor care declanșează durerea, gheață pe zona dureroasă, antiinflamatoare (de exemplu ibuprofen), un program de fizioterapie pentru întărirea musculaturii din jurul umărului și îmbunătățirea mobilității, și, dacă durerea nu cedează, o infiltrație cu corticosteroid (cortizon) în articulație.^[1][2] Pentru tendinită și bursită se mai poate folosi și terapia cu ultrasunete.^[2]

O ruptură parțială poate să nu necesite operație: se tratează prin repaus și exerciții, iar durerea se ameliorează de obicei — dar ruptura se poate mări cu timpul.^[5] Din acest motiv, chiar și atunci când tratamentul conservator funcționează, medicul poate recomanda urmărire periodică, mai ales la persoanele active.

Când se recomandă operația

Chirurgia devine o opțiune atunci când durerea nu se ameliorează cu tratament non-chirurgical.^[4] Motivul principal pentru operație este durerea persistentă, dar medicul poate recomanda intervenția și dacă ești o persoană activă și folosești brațele intens, în muncă sau în sport.^[4] Alte semnale care înclină balanța spre operație:

• Simptomele durează de 6 până la 12 luni sub tratament conservator, fără ameliorare^[2][4] — sau, într-o altă formulare, durerea de repaus și cea nocturnă nu s-au ameliorat după 3-4 luni de program specific de fizioterapie.^[5]
• Ruptura este mare (peste 3 cm), iar țesutul tendinos din jur este de calitate bună.^[4]
• Există o slăbiciune și o pierdere de funcție semnificative ale umărului.^[4][5]
• Ruptura este completă (transfixiantă) sau a apărut recent, printr-o accidentare acută.^[4][5]

La polul opus, o ruptură parțială la o persoană care nu își solicită mult umărul de obicei nu ajunge pe masa de operație.^[5]

Cum decurge operația

Scopul intervenției este readucerea și fixarea tendonului rupt înapoi pe osul de care s-a desprins.^[4][5] Majoritatea reparațiilor se fac astăzi în regim ambulatoriu (fără internare peste noapte)^[4], sub anestezie generală, uneori combinată cu anestezie regională (blocaj de nerv), pentru controlul durerii imediat după operație; dacă se folosește doar anestezia regională, pacientul primește și un sedativ care îl menține relaxat pe durata intervenției.^[5]

Există trei tehnici principale, iar alegerea depinde de mărimea și complexitatea rupturii, de calitatea țesutului și de experiența chirurgului:^[4][5]

• Reparația artroscopică — cea mai folosită în prezent. Chirurgul introduce în articulație o cameră minusculă (artroscop) printr-o incizie de câțiva milimetri și lucrează cu instrumente subțiri prin alte 1-3 incizii mici, urmărind totul pe un monitor. Nu este nevoie să se secționeze mușchiul deltoid, ceea ce face din artroscopie metoda cea mai puțin invazivă.^[4][5]
• Reparația mini-deschisă — părțile de curățare a articulației (îndepărtarea eventualilor pinteni osoși sau a țesutului lezat) se fac artroscopic, iar reparația propriu-zisă a tendonului se face printr-o incizie mică, de 5-7,5 cm.^[5]
• Reparația deschisă (clasică) — o incizie de câțiva centimetri, cu deplasarea temporară a mușchiului deltoid pentru acces direct la tendon. Se alege pentru rupturi mari sau complexe, sau atunci când e nevoie de o reconstrucție suplimentară, cum ar fi un transfer de tendon. Adesea, în aceeași operație, chirurgul îndepărtează și pintenii osoși de sub acromion (acromioplastie).^[4][5]

Indiferent de tehnică, principiul reparației este același: tendonul este readus pe os și fixat cu ancore de sutură (mici implanturi din metal sau material care nu trebuie scoase ulterior), de care sunt legate firele de sutură ce prind tendonul de os.^[5] La finalul artroscopiei, majoritatea chirurgilor păstrează imagini din timpul intervenției, pe care ți le pot arăta pentru a-ți explica exact ce leziune ai avut și ce reparație s-a făcut.^[5]

Pregătirea pentru operație

Înainte de operație, spune-i medicului dacă ești sau ai putea fi însărcinată, ce medicamente, suplimente sau plante iei (inclusiv cele fără prescripție) și dacă consumi frecvent alcool.^[5] Dacă ai diabet, boli cardiace sau alte afecțiuni cronice, e posibil să fii îndrumat și către medicul care te urmărește pentru acestea, pentru un aviz preoperator.^[5] Fumatul încetinește vindecarea și crește riscul de cheaguri de sânge, așa că merită să discuți cu medicul despre renunțare sau reducere înainte de operație.^[5]

În săptămâna dinaintea intervenției, ți se poate cere să oprești temporar medicamentele care subțiază sângele — inclusiv cele fără prescripție, ca aspirina, ibuprofenul sau vitamina E — dar mereu confirmă cu medicul exact ce anume trebuie oprit și ce poți continua în ziua operației.^[5] Anunță din timp orice boală apărută înainte de operație (răceală, gripă, febră, alt episod infecțios), pentru că intervenția poate fi amânată dacă ești bolnav.^[5] Întreabă medicul dacă e nevoie să aranjezi din timp cineva care să te ducă acasă după operație, iar dacă e cazul pregătește-ți și locuința dinainte, ca recuperarea să fie mai ușoară. În ziua intervenției, respectă indicațiile despre când trebuie să nu mai mănânci și să nu mai bei și ia doar medicamentele pe care ți le-a indicat chirurgul, cu o înghițitură mică de apă.^[5]

Riscuri

Ca la orice operație sub anestezie, există riscuri generale: reacții alergice la medicamente, probleme de respirație, sângerare, cheaguri de sânge sau infecție.^[5] Specific reparației de coafă a rotatorilor, riscurile includ eșecul operației de a ameliora complet simptomele și leziuni ale unui tendon, vas de sânge sau nerv din zonă.^[5] Nu toate rupturile se vindecă însă complet după operație: pot rămâne înțepenire, slăbiciune sau durere cronică. Rezultatele sunt mai slabe la rupturile mari, când mușchii coafei erau deja mult slăbiți înainte de intervenție, la fumători, după 65 de ani și atunci când exercițiile și indicațiile de după operație nu sunt respectate.^[5]

Recuperarea după operație

La externare, vei purta o eșarfă (uneori și un imobilizator de umăr) care ține umărul nemișcat; durata depinde de tipul de operație, de gravitatea leziunii și de calitatea țesutului, dar în general eșarfa se poartă între 4 și 6 săptămâni.^[4][5] Recuperarea completă durează, în funcție de mărimea rupturii și de alți factori individuali, între 4 și 6 luni.^[5]

Durerea de după operație este normală și face parte din procesul de vindecare; medicul îți va prescrie pe termen scurt medicamente pentru controlul ei.^[4][5] Fizioterapia este esențială și se introduce treptat. În primele 4-6 săptămâni, cât timp reparația are nevoie de protecție, se începe de obicei cu exerciții pasive: terapeutul îți susține brațul și îl mișcă în diferite poziții, ca umărul să nu se înțepenească. După 4-6 săptămâni se trece la exerciții active, făcute fără ajutor, care cresc treptat forța și controlul brațului.^[4] Cât durează programul de fizioterapie depinde de reparația care s-a făcut.^[5]

Rezultate și viața după operație

Reparația coafei rotatorilor reușește adesea să amelioreze durerea de umăr, dar nu întotdeauna readuce și forța umărului; recuperarea poate fi lungă, mai ales dacă ruptura a fost mare. Momentul revenirii la muncă sau la sport depinde de operația care s-a făcut — în general sunt de așteptat câteva luni până la reluarea activităților obișnuite.^[5]

Cât despre alegerea tehnicii: per ansamblu, pacienții evaluează la fel reparația artroscopică și cea deschisă, atât în privința ameliorării durerii, cât și a recâștigării forței și a satisfacției generale.^[4] Diferența ține de cât de invazivă e operația, nu de rezultatul final.

Nu grăbi reluarea mișcărilor de forță sau a activităților deasupra capului înaintea ritmului stabilit de chirurg și de fizioterapeut: respectarea indicațiilor de după operație e unul dintre factorii care influențează rezultatul, iar infecția și sângerarea rămân riscuri posibile după orice intervenție.^[5] Sună medicul chirurg dacă durerea se agravează brusc, dacă apare febră sau dacă plaga se înroșește și secretă.

Concluzii

Ruptura de coafă a rotatorilor nu înseamnă automat operație — pentru multe rupturi, mai ales parțiale, tratamentul conservator (fizioterapie, antiinflamatoare, eventual infiltrație) rămâne prima alegere și poate fi suficient. Operația intră în discuție atunci când durerea persistă mai multe luni, când ruptura e mare sau completă, sau când a apărut brusc printr-o accidentare. Astăzi, reparația se face de cele mai multe ori artroscopic, ca intervenție de o zi, dar rezultatul bun depinde la fel de mult de operație ca de recuperarea ulterioară — o eșarfă purtată cât trebuie și un program de fizioterapie urmat cu răbdare, pe parcursul câtorva luni.